巨型肺大疱的切除术（一）

引言

肺大疱定义为扩张状态下，直径超过1cm的肺内气腔，巨型肺大疱一词是指至少占据一侧胸腔30%的大疱。单个巨型肺大疱可能被正常肺组织包绕，也可能伴有一些较小的临近肺大疱。对于有大疱性肺气肿的患者，大疱切除术涉及手术去除一个或多个巨型肺大疱，以改善症状和呼气功能。本文将总结大疱切除术的指征和禁忌证、围手术期处理和手术技术。

潜在获益

目前尚未进行巨型肺大疱切除术的随机试验。然而，病例系列研究的观察结果提示：在经仔细选择的患者中切除巨型肺大疱会在60%-90%的患者中带来持续大于等于5年的症状及功能改善。

一项纳入41例连续患者的观察性队列研究显示：患者大疱切除术后呼吸困难、肺容积、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1)和FEV1/用力肺活量(forced vital capacity, FVC)比在基线水平上都有显著改善，且这些改善持续2年。术后第5年时，这些参数仍然较术前改善，不过改善程度有所下降。有弥漫性肺气肿的患者恶化快于无弥漫性肺气肿的患者。

一项关于巨型肺大疱切除术的系统评价发现：与肺量计检查参数或一氧化碳弥散量(diffusing capacity, DLCO)相比，低氧血症更有可能改善。有肺受压放射影像学证据的患者最可能出现氧合改善，而放射影像学显示弥漫性肺气肿、低DLCO或高碳酸血症的患者不太可能改善，不过未描述改善的确切程度。

另一项纳入43例患者的病例系列研究发现动脉氧分压(arterial tension of oxygen, PaO2)有轻度改善(约8mmHg)。然而，需要辅助供氧的患者比例从术前的42%下降到术后第1年的9%。在接下来的3年期间，这个比例逐渐回升至21%。

其他病例系列研究发现，巨型肺大疱切除术后患者的运动耐量有所改善。一项纳入12例患者的病例系列研究发现：相对基线值，患者的有氧运动能力和动态深吸气量改善(即，动态过度充气下降)。另一项病例系列研究发现：动脉血二氧化碳分压术后轻度下降(平均为43下降至40mmHg)，不过术后第3年时这种改善不复存在。

认为切除巨型肺大疱改善肺功能的生理机制包括：

1.减少过度充气的肺与胸腔之间的大小不匹配，能够恢复对细支气管的环周外向牵拉，从而改善呼气气流并减少空气潴留。

2.消除肺大疱的占位效应并减少空气潴留，有助于膈肌恢复到更呈穹顶的形状，这样膈肌运动更有效。

3.正常肺组织被膨胀的肺大疱压迫后导致生理死腔，被压缩的区域复张可减少生理死腔并改善肺通气血流灌注匹配。

4.气道阻力、空气潴留和生理死腔减少可降低呼吸功。