重症肌无力的病史超过6年(12分)

 

对于困难气道可采用小剂量镇静与镇痛药复合充分的气道表面麻醉行保留呼吸的气管内插管。非困难气道，可采用采用丙泊酚+舒芬太尼+罗库溴铵快速诱导气管内插管。MG通常对非去极化肌松药敏感，只需正常量的1/5-1/4即可满足手术肌松要求，要尽量选择短效的非去极化肌松。MG对去极化肌松药耐受或不确切，应避免使用。吸入麻醉药异氟烷对神经肌肉接头阻滞作用最强，笑气最弱，当采用静吸复合麻醉时，浓度需降低。抗生素（链霉素、庆大霉素等）和抗心律失常药物（奎尼丁等），钙通道阻滞药物、低温、低钾、酸中毒等可加重肌无力症状。阿片类药物本身并不加重肌无力病情，但可引起呼吸抑制，术中镇痛维持应选择作用时间短、代谢快、无蓄积的阿片类药物维持。目前阿片类药物作为术后镇痛的主要药物，若用于患者自控镇痛，在患者处于低监护条件下，在MG患者中可能加重呼吸抑制造成通气不足而导致生命危险。因此术后静脉镇痛应配合非甾体抗炎药等其他药物行多模式镇痛，以减少阿片类药物用量，达到安全有效的镇痛效果。当采用全麻复合硬膜外麻醉方式的情况下，可选用硬膜外镇痛。有条件的话，术中需行TOF监测，但不可完全依赖。TOF监测的是尺神经支配肌群，所以TOF正常不代表呼吸机相关肌群正常。另外50%的MG患者只选择性累及呼吸相关肌群，故MG患者拔管时，即使TOF正常，也应提高警惕，注意患者的呼吸力度。

 

拔管时机选择：根据严重性分级指标①重症肌无力的病史超过6年(12分)；②有与重症肌无力无直接关系的慢性呼吸系统疾患(10分)；③术前48小时每日服用吡啶斯的明的剂量超过750mg(8分)；④术前病人肺活量小于2.9L(4分)。这些危险因素按其严重性进行评分，凡总计达10分或10分以上的病人则术后一般需进行3小时以上的机械通气。总分10分以下当患者术后意识清醒、反射活跃、四肢有力、呼吸通畅（潮气量>8ml/Kg）、循环稳定，吸除分泌物后拔管。有研究发现全麻MG患者采用舒更葡糖拮抗罗库溴铵后可快速恢复自主呼吸。