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真实案例LIVE|是肝细胞癌?还是胆管细胞癌?

2018-02-05 来源:健客社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:发现肝恶性肿瘤一月余,伴腹膜后淋巴结转移。现已接受TACE术(阿霉素+洛柏+5‐FU)以及全身化疗(顺铂+白蛋白结合型紫杉醇),患者一般状态尚可,但治疗获益不明显。拟通过本次会诊解决如下问题:
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患者病例摘要
 
患者基本信息:男,53岁。
 
会诊诉求:发现肝恶性肿瘤一月余,伴腹膜后淋巴结转移。现已接受TACE术(阿霉素+洛柏+5‐FU)以及全身化疗(顺铂+白蛋白结合型紫杉醇),患者一般状态尚可,但治疗获益不明显。拟通过本次会诊解决如下问题:
 
1、目前的诊断及治疗方案是否正确及合理。
 
2、美国有没有更好的治疗方案。
 
3、如何能够提高治疗获益,延长生存时间。
 
>>>>简要病史
 
病情发展经过:
 
患者与2017年6月,出现腹胀,未予处理;2个月后症状持续,前往医院进行检查。肿瘤标志物提示,CA19‐9:17258U/ml;CA125:532U/ml,上腹MRI提示:肝左外叶肿块及肝内多发结节,考虑肝恶性肿瘤,侵犯门静脉左支、肝左静脉并腹膜后淋巴结转移;多部位淋巴结转移;肝周少量积液。
 
胃镜提示:消化道溃疡;
 
肠镜提示:直肠及乙状结肠多发息肉,活检:粘膜慢性炎。遂行TACE术(阿霉素+洛柏+5‐FU)。肝肿物穿刺活检提示:坏死及纤维组织,显微组织内见少许异性细胞巢,部分呈管状排列。
 
病理会诊示:纤维组织内见凝固性坏死组织,隐约可见条形索状排列,考虑肿瘤坏死可能性大。
 
一个月后,彩超引导下肝转移瘤穿刺活检及颈部肿大淋巴结穿刺活检,病理回报:(肝脏S8段穿刺组织)结合免疫组化结果,诊断为低分化癌,倾向为低分化鳞状细胞癌。
 
超声胃镜检查示:贲门狭窄,考虑肿物外压所致,胃窦肿物外压隆起。患者随即按鱗癌化疗方案化疗,行顺铂+白蛋白结合型紫杉醇化疗,配合支持治疗。过程顺利,未见明显不适。
 
>>>>主要治疗:
 
手术史:
 
TACE(肝癌动脉灌注化疗栓塞治疗)术:阿霉素+洛柏+5‐FU
 
化疗史:
 
顺铂+白蛋白结合型紫杉醇
 
对症治疗:
 
止痛,静脉营养及对症支持治疗。
 
>>>>主要检查
 
实验室检查:
 
肿瘤标志物检查结果提示,CA19‐9为17,258U/mL,CA125为532U/mL,显著高于正常。Cyfra21-1(11.22)、NSE(30.77)较正常值偏高。乙肝五项检查结果提示,乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体均高于正常值。甲胎蛋白AFP提示未见异常。
 
影响学检查:
 
腹部+盆腔MRI提示:与治疗前相比,肝S2/3肿块,侵犯肝左静脉及门脉左支、下腔静脉,较前稍增大,肝脏多发结节,考虑转移瘤,较前增多、增大。肝包膜、腹膜、大网膜、肠系膜明显结节状增厚,考虑肿瘤种植、转移,范围较前增大。右前心膈角、肝门区、股腔干旁多发肿大淋巴结,考虑转移瘤,较前增大。肝多发囊肿,双肾囊肿。肝包膜下少量积液。双侧胸腔积液。较前增多,盆腔少量积液。肝包膜下少量积液。双侧胸腔积液。较前增多,盆腔少量积液.左侧髂骨类圆形异常信号灶,较前未见明显变化。腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出
 
PET-CT结果提示:肝内病变介入治疗后改变,肝左叶病变周边实性部分、肝内多发结节灶仍见FDG高代谢;肝周包膜、肝周及脾周腹膜广泛转移;多部位淋巴结转移。右侧基底节区腔梗,双侧筛窦、上颌窦炎。双肺少许纤维增殖灶,右肺上叶肺大泡,双侧胸腔积液(右侧为主)。肝右叶囊肿;双肾囊肿,左肾错构瘤,右肾钙化灶;前列腺增大、钙化。食管全程扩张。
 
基因检测:
 
基因检测结果提示:共检出6个体细胞相关基因突变(IDH1,RAF1,FLT1,DOT1L,PAX5,AKT3);未检出遗传性肿瘤相关的致病突变。
 
TMB及MSI检测结果提示:TMB:4.62个突变/Mb;MSI:MSS(13个位点)
 
病理:
 
肝脏S8段穿刺组织活检结果提示(2017.9.19):(左侧颈部锁骨上区淋巴结)镜检为纤维脂肪组织,未见肿瘤。(肝脏S8段穿刺组织)镜下见异型细胞巢不规则分布,部分细胞胞浆有少量色素,诊断为恶性肿瘤,结合免疫组化结果,诊断为低分化癌,倾向为低分化鱗状细胞癌。
 
免疫组化:CK(+),P63(+),CK7(+),P40(‐),CK5/6(‐),S100(‐),HMB45(‐),MelanA(‐),TTF1(‐),GPC3(‐),Arginase(‐),Hep(‐)。
 
会诊专家意见:
 
这是一名53岁的中国男性,为慢性乙型肝炎感染患者,身体健康。直到2017年6月,他才注意到腹胀。他于2017年8月1日进行的实验室检查显示肿瘤标志物增高,CA19‐9为17,258U/mL,CA125为532U/mL。腹部MRI强化和平扫显示一肝肿块伴有多个肝内转移,主要(出现)在动脉造影增强期,并发现若干增大的腹膜后淋巴结。随后在2017年8月10日,患者接受多柔比星,洛帕铂和5‐氟尿嘧啶的动脉栓塞化疗。
 
2017‐09‐19肝脏病理学/活检显示分化不良的癌,可能是低分化鳞状细胞癌,CK,P63,CK7阳性,P40,CK5/6,S100,HMB45,MelanA,TTF1,GFC3,Arginase和Hep阴性。随后的腹膜结节活检(2017‐09‐27)也显示低分化癌,免疫组化检测结果也几乎同前,除了CK7阴性。2017‐09‐27,患者开始顺铂+萘紫杉醇治疗,他已经耐受良好。2017‐10‐11,肿瘤基因分型IDH1(R132L)突变。
 
对于这个病人,最大的挑战是做出正确的诊断。患者9月份的病理结果提示“倾向低分化鳞癌”,这是一个很值得讨论的结论。
 
患者有慢性乙型肝炎病毒感染,在亚洲,(这)经常在出生时获得。这是肝细胞癌的重要致病因素,也是肝内胆管癌的重要致病因素。另外,CA19‐9和CA125的水平升高与此相符,虽然它们不是肝内胆管癌所特有的(标记物)。类似地,影像,免疫组化检查结果与肝内胆管癌的诊断相一致。最后,所发现的IDH1突变已经被描述成胆管癌重要的一部分。另外,肝脏原发性的恶性肿瘤,鳞状细胞癌本身是非常罕见的类型。
 
因此并不完全同意病理科关于“鳞状细胞癌”的诊断意见,考虑肝内胆管癌的可能性大。

 

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