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技术分析:漏斗胸术后的侧胸壁凹陷

2017-11-09 来源:健客社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:在NUSS手术中,钢板作用的原理尽管不是直观的杠杆,却可以看做是两个杠杆的组合同时作用,此时的支点就是钢板两端附着的肋骨
  【导读】漏斗胸实施NUSS手术后,正中的凹陷一般都能被撑起来,但切口附近的胸壁有时会出现凹陷。这等于用一种畸形替代了另外一种畸形,无疑会影响手术的效果。出现凹陷的原因非常复杂,而手术技巧与局部肋骨的属性是决定性的原因,要想避免这种意外,必须从多方面下功夫。
 
  漏斗胸的特征是前胸壁正中的凹陷。为了完成治疗,目前普遍的做法是采用NUSS手术。NUSS手术可以有效消除正中的凹陷,使多数患者获得满意效果(图1)。但是,也有一些患者效果并不理想,他们中间的凹陷可能在术后消除,而随后会在两侧胸壁出现新的凹陷(图2)。这显然成了“拆东墙补西墙”的结果,患者对手术的满意度将大打折扣。
 
  图1,理想的NUSS手术效果。中间凹陷完全消失,两侧不出现新凹陷。
 
  图2,中间凹陷消失,甚至变得突出,但侧胸壁会出现凹陷。
 
  NUSS手术是利用杠杆原理实施的矫形手术。具体操作是,将一个弧形的钢板置放于胸壁凹陷的底部,经过翻转后,使钢板凸起的方向面对胸壁凹陷,进而将凹陷顶起(图3)。由这样的操作可以看出,要想获得满意的效果,需要满足多项要素:其一,胸壁的完整性;其二,钢板的硬度;其三,钢板撑顶的部位;其四,“支点”特性。在这些要素中,“支点”的特性是影响术后效果的重要内容(图4)。
 
  图3,NUSS手术的原理。
 
  图4,NUSS手术需要的条件。A,杠杆(钢板);B,支点(肋骨)。
 
  在普通杠杆的工作过程中,支点是至关重要的环节。支点的高度、硬度、放置部位等因素,直接影响杠杆工作的效果(图5)。
 
  图5,杠杆原理。除了众要素之外,支点的高度、硬度、位置显然是重要的因素。相对于NUSS手术来说,支点就是钢板附着的肋骨。
 
  在NUSS手术中,钢板作用的原理尽管不是直观的杠杆,却可以看做是两个杠杆的组合同时作用,此时的支点就是钢板两端附着的肋骨(图4,5)。像普通的杠杆一样,NUSS手术对支点的选择应该有严格要求,也应该从高度、硬度、放置部位等方面进行考虑。而由于患者胸壁的特殊情况,有时并不容易找到合适的支点,这为随后出现的凹陷埋下了隐患。
 
  胸壁支点不合适可见于如下几种情况:(1)患者年龄过小,胸壁骨性结构骨化程度低,没有足够的硬度(图6)。这种情况多见于低龄患儿,尤其是3岁以下的患儿,几乎都会存在这样的问题。正是因为这样的原因,一般医生不主张在过低年龄实施NUSS手术。目前公认的5岁标准,便是出于这样的考虑;(2)比较瘦弱单薄的患者。此类患者的肋骨尽管可能完全骨化,却没有太强的硬度,因此也可能起不到支点的作用。当所有的应力强加于局部肋骨时,很可能变形而导致凹陷(图7);(3)先天性的发育异常。有些漏斗胸患者会伴随侧胸壁肋骨发育的异常,如果放置钢板的部位的肋骨恰好发育较为纤细或者脆弱的话,就可能引起术后的凹陷;(4)解剖学的因素。对于一些低位的胸壁凹陷来说,钢板放置的部位一般也较低,而此平面的肋骨恰好处于肋弓附近。由于此平面的肋骨正中缺乏坚硬的胸骨做附着,其活动度较大,这相当于一个硬度较低的支点,也可能导致术后的胸壁凹陷(图8);(5)相对性因素。在NUSS手术中,需要撑顶的部位多位于前胸壁正中。由于有坚硬的胸骨存在,此处往往是胸壁最为坚硬的部位。而由于尚有凹陷存在,此处的结构可能有异常变化,比如成角或者异常增厚,结果使该部位的硬度进一步增加。相比之下,与其位于相同平面的肋骨却并不一定存在增粗的可能。在这样的情况下,如果想借“瘦弱”的肋骨支点将坚硬的胸骨和周围结构全撑起来的话,总有些借助鸡蛋当支点撑地球的感觉。尽管肋骨已经够硬,但在更硬的胸骨面前,依然会显得力不从心。这样的情况下,手术效果肯定不会令人满意。类似的情况会发生在成人高位漏斗胸的手术中(图9)。不过,由于有较强大的胸大肌遮掩,一般的凹陷并不会被人看出;(6)骨折的发生。在实施NUSS手术的过程中,最悲剧的结果是,钢板一旦翻转,即刻发生肋骨骨折。这样的情况与很多因素有关,但主要的因素还是支点局部肋骨自身的性质。骨折发生后,不但肋骨会失去支点的作用,而且局部的胸壁会轻易被钢板压迫得凹陷下去。这是形成凹陷最自然的原因。
 
  图6,极其低龄的患儿,胸壁薄弱,无法提供满意支点。
 
  图7,钢板植入后,胸壁因为过于薄弱而被压迫凹陷。
 
  图8,凹陷位置过低,钢板置于肋弓水平,容易引起凹陷。
 
  图9,成人高位漏斗胸时,肋骨会显得性对瘦弱。
 
  胸壁的支点不满意时,除了支点部位直接的凹陷外,间接的影响是导致正中凹陷塑形的失败。这正如简单杠杆的工作,如果支点软弱无力的话,将目标物体撬起来几乎是梦想。NUSS手术中的目标物体就是凹陷的胸壁,支点不满意,胸壁自然很难被撑起来。
 
  经如上的分析可以看出,NUSS术后之所以会出现侧胸壁的凹陷,最根本的原因在于支点本身的特性,而这又受很多技术因素的影响。为了避免这种意外的发生,在做NUSS手术时,必须对手术的诸多细节做认真研究,只有这样才能避免并发症的发生,并最终获得满意的手术效果。
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