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胸腺瘤-B细胞减少-支扩-Good综合征

2017-10-09 来源:医学界、东方和谐心胸  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要: 血常规:白细胞:6.22×109/L,中性粒细胞:5.35×109/L,嗜酸粒细胞0.05×109/L,血红蛋白:147g/L,红细胞:5.87×1012/L,血小板:153×109/L。

  现病史:患者9年前间断咳嗽,咳中等量黄白粘痰,多于受凉后加重,自服抗生素治疗可好转。近3年咳嗽、咳痰频繁,每年住院4~5次,予抗感染治疗可好转。13天前受凉后再次出现咳嗽,伴大量黄白粘痰,无粉红色泡沫痰、铁锈样痰、胶冻样痰,痰量每日约100ml。发热,最高体温38.5℃,无畏寒寒战,口服退热药物体温可下降至正常。呼吸困难,活动耐量降低,爬1层楼后即可出现。无胸痛、咯血,外院胸部增强CT提示:“双肺多发炎症,部分支气管壁增厚、扩张,左侧膈下胸膜增厚钙化”。先后予莫西沙星、头孢他定、美罗培南、左氧氟沙星抗感染及祛痰、平喘、静点丙球等治疗好症状好转。为进一步诊治门诊以“支气管扩张合并感染”收入院。病程中无鼻塞、流涕,无咽痛、声嘶,无头晕、头痛;无恶心、呕吐,无腹泻、腹痛;无尿频、尿急、尿痛。自患者发病以来,精神状态较差,食欲一般,睡眠可。大、小便正常。体重无明显减轻。

 
  既往史:患高血压30余年,最高达180/110mmHg,目前服用降压药络活喜5mgqd,博苏2.5mgqd,平素血压控制在135/80mmHg。患糖尿病6年,服用二甲双胍0.5gTID,血糖控制可。4年前因“胸腺瘤”行手术切除。胸腺瘤术后半年因“左下肺结节”病理提示“胸腺瘤肺转移”,行“左下肺叶部分切除术”,接受4次化疗。否认结核、肝炎、疟疾等传染病史及密切接触史。否认冠心病、心脑血管史。否认重大外伤史、输血史。否认食物、药物过敏史。
 
  个人史:生于并久居北京,无疫区、疫水接触史。否认冶游史。否认性病。吸烟40年,平均10支/日,已戒烟1年。饮酒40年,以饮用啤酒为主,平均2~4瓶/日,戒酒6年。已婚,配偶体健,育1子,子体健。
 
  家族史:表哥因“胸腺瘤”去世,表弟因“恶性肿瘤”去世。
 
  体格检查:T36.3℃,P80次/分,R19次/分,BP134/79mmHg。神志清楚,全身皮肤粘膜无紫绀;浅表淋巴结未及;眼睑无浮肿,眼结膜无苍白,球结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。鼻旁窦未触及明显压痛;唇无紫绀;双侧扁桃体无肿大。气管正中,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性;轻度桶状胸,前胸部可见一15cm长手术切口。腹式呼吸为主,胸廓扩张度正常对称,双侧触觉语颤对称,无胸膜摩擦感,双肺叩清音,双侧呼吸音低,可闻湿性罗音及散在哮鸣音,无胸膜摩擦音。心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音;腹平,压痛(?)、反跳痛(?),腹部无包块,肝、脾未触及,移动性浊音(?)。肠鸣音4次/分;无杵状指(趾),双下肢无水肿。
 
  外院辅助检查:
 
  (一)常规检查(2017-01-18):
 
  血常规:白细胞:6.22×109/L,中性粒细胞:5.35×109/L,嗜酸粒细胞0.05×109/L,血红蛋白:147g/L,红细胞:5.87×1012/L,血小板:153×109/L。
 
  生化:谷丙转氨酶:11U/L,谷草转氨酶:34U/L,总蛋白:53.3g/L,白蛋白:38.4g/L,球蛋白:14.9g/L,总胆红素:15.21μmol/L,直接胆红素:6.07μmol/L,间接胆红素:9.14μmol/L,肌酸激酶:360.6IU/L,肌酸激酶MB:2.3ug/L,肌红蛋白73.3μg/L,肌钙蛋白I:0.01μg/L,尿素:271.6μmmol/L,肌酐:48.8μmol/L,K:3.98mmol/L,NA:120.4mmol/L,CL:88.2mmol/L,葡萄糖:8.50mmol/L,甘油三酯:0.66mmol/L,总胆固醇:3.43mmol/L。
 
  超氧化物歧化酶:161.6U/ml。
 
  BNP:83ng/L。
 
  尿常规:未见异常。
 
  血气分析(未吸氧):PH7.477,氧分压51.1mmHg,二氧化碳分压33.9mmHg,实际碳酸氢盐24.5mmol/L,碱剩余1.0mmol/L,乳酸1.18mmol/L。
 
  肿瘤标记物:AFP1.30ng/ml,CEA7.71ng/ml,CA125318.3U/ml,CA19980.98U/ml,CA72414U/ml,Cy21-18.01ng/ml,NSE26.09ng/ml,SCC14.07ng/ml。
 
  出凝血功能:D-二聚体:1.40mg/L;纤维蛋白原:3.47g/L,凝血酶时间:16.2sec,活化部分凝血酶时间39.3sec,国际标准化比值:1.09凝血酶时间:12.7sec
 
  (二)炎症指标:
 
  C反应蛋白:42.80mg/L;血沉:5mm/h。
 
  甲状腺功能:甲状腺球蛋白:27.90ng/ml,TSH:1.85mIU/LFT4:16.01pmo/L,T4:118.74nmol/L,FT3:3.32pmol/L,T3:0.90nmol/L,TPoAb:0.1IU/L,TGAb0.2IU/L,TRAb<0.300IU/L
 
  促肾上腺皮质激素:16.526pg/ml。
 
  (三)感染方面:
 
  降钙素原:0.05ng/ml;
 
  结核杆菌DNA:阴性,痰抗酸染色:阴性
 
  G实验:123.1pg/ml
 
  痰培养:白色念珠菌3+
 
  痰培养:鲍曼不动杆菌生长阿米卡星甲氧苄啶/磺胺甲恶唑敏感。
 
  (四)影像学
 
  胸部增强CT提示(2017.2.19):双肺多发炎症,部分支气管壁增厚、扩张,左侧膈下胸膜增厚钙化。
 
  肺功能(2017.2.20)FEV1/FVC75.89%,FEV1%Pred36.3%,DLCOSB%Pred20.5%,VCmax%Pred40.1%。
 
  (五)其他
 
  2017-01-23腹部彩超:胆囊扩张胆囊多发结石轻度脂肪肝前列腺增生伴钙化灶。
 
  入院辅助检查:
 
  (一)常规方面:
 
  血常规:白细胞:8.65×109/L,中性粒细胞85.3%;中性粒细胞7.36×109/L;HBG:162g/L,PLT:239×109/L。
 
  动态红细胞沉降率25mm/h。
 
  生化:肝功能正常,乳酸脱氢酶313U/L;α-羟丁酸脱氢酶270U/L;r-谷氨酰转肽酶80U/L;尿素氮2.93mmol/L;肌酐38.7μmol/L;尿酸158μmol/L;钠130.0mmol/L;氯86.0mmol/L;阴离子间隙14.2mmol/);渗透压260mOSM/L;BN:97.53ng/L。
 
  (二)感染方面:
 
  PCT0.06ng/ml,真菌D250.6pg/ml,血培养(?);
 
  EB-PCR(-),CMV、PCP(?);
 
  痰真菌涂片、培养(?);痰细菌培养:耐药鲍曼不动杆菌,替加环素敏感。
 
  (三)免疫方面:
 
  T淋巴细胞:T淋巴细胞占90.5%,CD3与CD4双阳性细胞占38.7%,CD3与CD8双阳性细胞占50.2%,CD3+CD4+/CD3+CD8+:0.8,NK细胞:3.6%。
 
  T淋巴细胞计数:CD3阳性细胞:453个/μl,CD3与CD4双阳性细胞194个/μl,CD3与CD8双阳性细胞251个/μl。
 
  B淋巴细胞:B细胞占0.0%,NK细胞:9.1%,NKT细胞:2.8%。
 
  体液免疫:IgG1340mg/dl,IgA14.5mg/dl,IgM4.5mg/dl,C3107mg/dl,C419.8mg/dl
 
  血沉:25mm/h。
 
  (四)影像学
 
  胸部CT提示:胸部CT:双肺弥漫性斑片状膜玻璃影/网格影、索条影,部分斑片状、团片状实变影,双肺牵拉性支气管扩张。
 
  心脏超声:结构及功能未见明显异常。
 
  诊疗经过:入院后给予美罗培南500mgQ8H抗感染1周,2月10日联合卡泊芬净50mgQD静点5天,2月13日后更换舒普深3.0gQ8H静点联合伏立康唑0.2gBID静点,2月15日加用替加环素50mgQD静点1周后患者好转出院。
 
  诊断:Good综合征;胸腺瘤术后;肺叶切除术后;支气管扩张症合并感染;肺部真菌感染;I型呼吸衰竭;高血压3级极高危组;2型糖尿病;脂肪肝;前列腺增生;胆囊结石。
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