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支气管扩张并咯血的药物治疗 运用《内经》“杂合以治”理论治疗支气管扩张症

2017-09-30 来源： 河南省医呼吸内科、 湘麓医缘  标签： 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要：支扩咯血可为小量咯血，表现为血丝痰，也可能是大咯血，一口一口往外涌。预防和治疗大咯血非常重要，止血措施包括药物、介入、外科手术。笔者年资尚幼，见到或亲自管理的需要介入或外科处理的大咯血毕竟还少，所以本文主要介绍药物止血。
　　支气管扩张并咯血的药物治疗
 
　　支扩止血原则
 
　　笔者认为第八版《内科学》关于支扩止血的原则很不错：对反复咯血的患者，如果咯血量少，可以对症治疗或口服卡巴克洛（安络血）、云南白药。若出血量中等，可静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明；若出血量大，经内科治疗无效，可考虑介入栓塞治疗或手术治疗。
 
　　小量咯血，可予休息、止咳、镇静等，但不应该使用强镇静剂，以免抑制咳嗽反射致血液不能咯出而发生窒息。中等或大量咯血应严格卧床休息，患侧卧位，保证气道开放，注意防止窒息，准备配血。咯血量多的话可以输血。还要格外注意：保证大便顺畅。
 
　　那何为大咯血呢？2012支扩专家共识指出：一次咯血量超过200ml或24h咯血量超过500ml为大咯血，严重可窒息。
 
　　200ml是什么概念呢？病房最大的注射器似乎50ml,一次性饮水杯一般150ml,家用饭碗一般有200ml左右，如果你的患者一次咯血量用碗来盛的话刚好斟满，如果是直接吐地上的话，估计有一滩血，摊开面积大约跟14寸笔记本电脑那么大，毕竟患者不是等有碗盛住的时候才咯血。
 
　　大咯血窒息抢救
 
　　1、保持呼吸道通畅：立即用吸引器清除气道内血凝块，若来不及，可用手抠。保持头低足高俯卧位，拍健侧背部，以利血液流出。
 
　　2、若窒息严重，情况紧急，可考虑气管切开。
 
　　3、高流量吸氧。
 
　　主要止血药物
 
　　支扩止血药物包括：垂体后叶素、氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸、酚磺乙胺（止血敏）、血凝酶（邦亭、巴曲亭）、卡巴克洛（安络血）、云南白药、维生素K1、普鲁卡因、酚妥拉明等。
 
　　垂体后叶素：这是中大咯血首选药物，小量咯血（血丝痰）可能就杀鸡不用宰牛刀了。江湖上人称“内科止血钳”.机制是收缩肺动脉，肺血流减少，从而止血。但要注意其禁忌症（高血压、冠心病、孕妇等），有人认为可以与硝酸甘油等扩血管药物联用，那么就可以较为放心地用在病情相对稳定的高血压、冠心病患者身上。使用方法：5-10U垂体后叶素加入20-30ml生理盐水或糖水中缓慢静注（15分钟），然后使用10-20U加入5%GS500ml静滴，一天总量不要超过30-50U.
 
　　酚妥拉明：比较出名的是诺华制药的立其丁针，酚妥拉明是扩血管剂，与垂体后叶素的作用相反，舒张外周小血管，使肺血流量减少，俗称“内放血”,故也可用于咯血治疗。使用方法：酚妥拉明5-10mg加20-40ml生理盐水静注，然后10-20mg加500ml生理盐水静滴。还有文献报道联用垂体后叶素和酚妥拉明，据报道效果优于单用二者。
 
　　促凝血药：是指能加速血液凝固或降低毛细血管通透性，促使出血停止的药物。这部分药物很多，临床上也经常使用，而且常联合使用。但这类药物主要适用于因凝血功能障碍所致的咯血，其他病因引起的咯血也可用，但疗效不确切。所以如果是支扩大出血的话，单用这些药物肯定不行的，但可用来锦上添花，而不是雪中送炭。小的咯血，倒是可单独使用这类药物。
 
　　促凝血药按作用机理不同可分为以下几种：
 
　　A:可以影响某些凝血因子，促进或回复凝血过程而止血，比如维生素K、凝血酶（巴曲亭、邦亭）、酚磺乙胺（止血敏）等。
 
　　B:通过抑制纤维蛋白溶解系统而止血（抗纤溶药），比如氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸等。
 
　　C:降低毛细血管通透性的药物，比如卡巴克洛（安络血）等。
 
　　普鲁卡因：大量咯血患者，如果使用垂体后叶素有禁忌或者效果不佳，可以使用普鲁卡因，机制是扩张血管、降低肺循环压力，从而止血。用法：0.5%普鲁卡因10ml（50mg），加入25%GS40ml缓慢静注（切记缓慢），qd/bid,也可用150-300mg加入5%GS500ml静滴。用药前要皮试。
 
　　运用《内经》“杂合以治”理论治疗支气管扩张症
 
　　支气管扩张因其反复咳血而成为难治性疾病，笔者认为其发病乃因痰湿伏肺，复遇外邪侵入，引动内伏之痰湿，导致肺气上逆，热伤肺络所致，其所以难治的原因是多邪兼夹，杂合为病，因此其治疗也宜根据《内经》理论进行“杂合以治”。“杂合以治”，语出《素问·异法方宜论》，其原文为：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”其本意是指杂合砭石、毒药、灸焫、九针等不同的治疗方法，而笔者引申为既在同一个病人身上杂合内服、外敷、针灸、点穴等不同方法，又在每一种方法中杂合补虚、泻实、温寒、清热……等不同治法，只要能够达到“得其所宜”，与病情相符合，就能取得良好的临床疗效。现特以支气管扩张症为例谈谈应用的体会，不当之处，敬请高明指正。
 
　　1．杂合风、寒、热、痰以治
 
　　患者李某，女性，40岁，长沙人。于2011年8月24日因咳嗽反复7天，痰中带血3天而初诊。患者7天前突然出现咳嗽，当时未予重视，3天前痰中带血，遂来就诊。现咳嗽，咯白色粘痰，痰中带少量鲜红血块，量不多，咽痒，口干不苦，胸不闷痛，纳食可，大小便正常，舌质淡红，苔薄黄，脉浮细滑。胸部CT示右侧肺支气管扩张，右肺门及右下肺炎症。鼻咽镜检查无明显异常。中医诊断为咳血，风寒化热伤络证；西医诊断为支气管扩张症、肺部感染。治拟疏风清热，清络止血。方用自拟宁肺杏苏汤合张锡纯补络补管汤加减，药用紫苏叶7g，杏仁10g，薄荷10g，蝉蜕10g，法半夏10g，蜜紫菀10g，桔梗10g，鱼腥草30g，青黛10g（布包），山茱萸15g，三七超微（5g）1包，龙骨15g（布包先煎），生牡蛎15g（布包先煎），白及10g，甘草5g。7剂。2011年8月31日二诊，服上方后无明显咳嗽，痰血消失，稍感颈胀、手麻，口不干苦，咽不痒，纳食可，大小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉细。考虑肺络之热已清，拟改用健脾益肺、化痰清热之法以巩固疗效。用宁肺六君汤加减，药用党参10g，土白术10g，茯苓15g，法半夏10g，陈皮10g，五味子5g，紫菀10g，百部10g，鱼腥草30g，重楼10g，鹿衔草30g，姜黄10g，威灵仙30g，桔梗10g，炙甘草6g。7剂。2011年9月7日三诊，无明显自觉症状，颈不胀，手不麻，口不苦，纳食及大小便可，舌质淡红，苔薄白，脉细。效不更方，用二诊方去鹿衔草、姜黄、威灵仙，加浙贝母10g，续服7剂以善后。患者于2012年7月4日因支气管扩张咯血复发而来就诊，仍用8月24日方加减以取效。
 
　　【按】此案患者起病7天以咳嗽为主症，即《素问·宣明五气》所谓“五气所病……肺为咳”，显然病位在肺；见症咽痒而不痛，口干而不苦，舌质不红，脉浮而不兼数，其病因仍考虑为风寒，因风邪为病，挟寒者居多，正如《景岳全书·咳嗽》所谓“外感之嗽，必因风寒”之意；出现痰中带血者，乃因病邪“久则传里，变为郁咳”（《证治汇补·咳嗽》），邪郁化热，伤及肺络所致，即《素问·本病论》所谓“民病上热，喘嗽血溢”之意。其治疗用紫苏叶、薄荷、蝉蜕疏风散寒，解表透邪；杏仁、法半夏降逆化痰；紫菀、桔梗化痰止咳；鱼腥草、青黛清热止血；甘草清利咽喉；配合用张锡纯之补络补管汤加白及以止血。服药后痰血很快消失，然后用健脾化痰之剂以善后。
 
　　2．杂合风、热、痰以治
 
　　患者刘某，女性，56岁，长沙人。于2012年2月28日因咳血反复发作5年，复作半个月而初诊。患者近5年来反复出现咳嗽痰中带血，多次去多家医院就诊，经胸部x片、CT及MR等检查诊断为支气管扩张，经各种治疗后病情好转，但咳血仍时有发作。半个月前因感冒后咳嗽，随即痰中带血，经自购药治疗未能缓解。现咳吐鲜红色痰，夜间为多，质稀，不气促，咽痒，时胸闷，口苦，纳食可，大便干，小便夜3～4次，睡眠差，舌质尖红，苔薄黄，脉浮细滑数。痰培养无抗酸杆菌生长。中医诊断为咳血，风热伤络证；西医诊断为支气管扩张症。治拟疏风清热，清络止血。方用桑菊饮合补络补管汤加减，药用桑叶10g，菊花15g，桔梗10g，连翘10g，杏仁10g，薄荷10g，鱼腥草30g，重楼10g，青黛10g（布包），侧柏炭10g，山茱萸15g，三七超微（5g）1包，龙骨15g（布包先煎），生牡蛎15g（布包先煎），白及10g，仙鹤草30g，甘草6g。7剂。2012年3月7日二诊，咳血已止，仍稍咳，夜间有痰，咽痒，口苦不干，脘胀，大便干，舌质淡红，苔薄白，脉细。效不更方，用上方去仙鹤草、重楼，加瓜蒌仁6g，续服7剂以巩固疗效。后未再来就诊。
 
　　【按】此案反复出现咳血，乃热伤肺络所致，正如《医述·吐痰血》所谓“若血如红缕，从痰中咳出者，此肺络受热伤之血也”。热清则咳血停止，热重则咳血出现。此次发病乃因感冒诱发，且见口苦、便干等热象，显然乃风热为病；舌质尖红，苔薄黄，脉浮细滑数，也支持风热伤络的辨证。其治疗用桑叶、菊花、薄荷、连翘疏风散热，解表透邪；鱼腥草、重楼、青黛清热凉血；桔梗、杏仁、甘草化痰止咳；配合用《医学衷中参西录》之补络补管汤加侧柏叶炭、白及、仙鹤草补络止血。邪祛则热清，络安则血止。
 
　　3．杂合寒、饮、痰、热以治
 
　　患者杨某，女性，42岁，湘阴县人。于2009年12月23日因咳喘反复发作10年，加重并咯血7个月，复发12天初诊。患者近10年来反复出现咳嗽气喘，曾在多家医院就诊，经胸部x线摄片、肺功能等检查诊断为支气管哮喘、支气管扩张，经治疗后症状仍存。今年5月份以来症状加重，并出现痰中带血，遂于5月、8月、11月曾3次在某医院住院，诊断为支气管扩张并感染，经用多种药物（不详）治疗，痰血消失而出院。12天前因饮食未注意而上症复作，现发作性咳喘，痰色黄涎状，时带血丝，动则气促尤甚，动则自汗，不能平卧，口干苦，胸闷，大小便正常，舌质暗红，苔黄厚，脉浮滑。满月脸（目前已服泼尼松每日15mg1个月）。胸部CT示双肺支气管扩张并感染，多发性肺脓疡，左侧少量胸腔积液。中医诊断为喘证、肺痈，寒饮化热壅肺证；西医诊断为支气管扩张并感染、肺脓疡、胸腔积液。治拟涤饮化痰，清热止血，宣肺平喘。方用定喘汤加减，药用炙麻黄6g，白果10g，炙款冬花10g，法半夏10g，桑白皮10g，黄芩10g，薄荷10g，地龙10g，鱼腥草30g，青黛10g（布包），蚤休15g，白茅根30g，三七粉3g（分冲），葶苈子10g，车前子15g（布包），猪苓10g，茯苓皮30g。14剂。2010年3月11日二诊，服上方后咳喘减轻，痰血消失，患者自己在当地仍间断服用，病情一直稳定。3天前因受凉感冒而咳喘复作，痰黄稠，不带血丝，能平卧，咽痒，口苦，大小便可，舌质淡红，苔黄，脉滑数。拟辨证为痰热壅肺，改用清热化痰法。用宁肺杏苏汤合桑白皮汤加减，药用紫苏叶6g，杏仁10g，薄荷10g，法半夏10g，炙紫菀10g，蝉蜕10g，桔梗10g，桑白皮15g，黄芩10g，炒栀子6g，黄连5g，紫苏子6g，浙贝母10g，葶苈子6g，鱼腥草30g。20剂。2010年4月1日三诊，咳喘已不明显，咳痰已少，口不苦，纳食及大小便可，舌质淡红，苔薄黄，脉细滑。效不更方，仍守原法，用宁肺杏苏汤加减。药用紫苏叶6g，杏仁10g，薄荷10g，法半夏10g，炙紫菀10g，蝉蜕10g，桔梗10g，鱼腥草30g，蚤休15g，青黛10g（布包），蒲公英30g，冬瓜子30g，薏苡仁30g，野荞麦根30g，葶苈子6g。续服20剂以巩固疗效。
 
　　【按】此案反复咳喘已近10年，乃因肺失宣降，津液不能输布，聚生痰饮，痰饮停肺，故“肺病喘咳”（《素问·标本病传论》）。有时痰中带血者，则乃邪郁于内，久而化热，灼伤肺络所致，即《素问·本病论》所谓“民病上热，喘嗽血溢”之意。表明患者体内素来蕴伏着饮邪与热邪。此次乃因饮食未注意而复发，显然系辛辣煎煿食物助火发病所致。在辨证时要注意四个方面，一是喘促而不能平卧，乃寒饮内伏于肺所致，即《素问·逆调论》所谓“夫不得卧、卧则喘者，是水气之客也”；二是痰黄而有时带血丝，且伴口干苦、舌质兼红、苔兼黄等症状，乃因邪郁化热，灼伤血络之故；三是舌质偏暗，有久病入络之虞；四是动则自汗，由于“肺主一身之皮毛”（《素问·痿论》），并且“阳加于阴谓之汗”（《素问·阴阳别论》），乃因肺热内郁，迫津外出所致，不能辨证为脾肺气虚、卫表不固。其治疗用麻黄、薄荷宣肺平喘；葶苈子、车前子、猪苓、茯苓皮利水蠲饮；法半夏、款冬花化痰止咳；白果敛肺，并监制麻黄之辛散；桑白皮、地龙清热平喘；黄芩、鱼腥草、青黛、蚤休清热解毒；白茅根清热止血；三七粉化瘀止血。痰血消失后，改用清热化痰之剂以巩固疗效。
 
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