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胸腺癌晚期会出现啥症状 不可不知的重症肌无力临床诊治要点

2017-09-24 来源:探秘千菌方、 神经时间  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:胸腺癌是一组侵袭性的上皮细胞异质性恶性肿瘤,多见于成年男性,平均年龄50岁(19~74岁)。胸腺癌早期临床症状不明显,确诊的时候已经中晚期患者,甲状腺癌到了晚期,对于患者的伤害是非常大,因此患者要及时治疗。

  胸腺癌晚期会出现啥症状

  胸腺癌晚期患者多表现为胸痛或胸部不适,部分胸腺癌晚期患者会出现消瘦、盗汗、咳嗽、呼吸困难等症状。若胸腺癌肿瘤较大,可出现上腔静脉阻塞表现。个别胸腺癌晚期患者会同时伴有重症肌无力。大多数胸腺癌患者在首次发现时已有外侵或转移表现。一般向前纵隔淋巴结、无名静脉、胸膜、肺、心包扩散转移。

  个别胸腺癌患者会表现出胸腺瘤的一些从属综合症状,如伴有全身红斑狼疮等。极少胸腺癌患者也可仅在体检时偶尔被发现,而无任何临床症状,胸腺癌晚期患者的临床表现与胸腺瘤很相似,除有纵隔结构转移症状较频繁,且进展较快的特点。

  胸腺癌晚期中医治疗效果较好,因为胸腺癌晚期患者因为癌细胞消耗性大体质虚弱,癌细胞大多已经多处转移,西医局部治疗效果不佳,而且患者也不能耐受手术与放化疗,服用中药可以全面调理机体内环境,补气养血,扶正祛邪,有效控制病情,缓解痛苦,延长生命。

  中医治疗胸腺癌,用于晚期胸腺癌治疗既能抑制癌肿,而且能改善患者恶病质,改善临床症状,改善患者生活质量。而且胸腺癌晚期中医中药治疗易于被患者接受,不论是体质差的患者,老年患者抑或是有严重病史的患者,均可采用。

  不可不知的重症肌无力临床诊治要点

  重症肌无力(MG)是神经内科常见的神经肌肉接头障碍性疾病之一,近期TheLancetNeurology杂志发表了由挪威学者Gilhus教授等撰写的一篇综述,详细阐述了MG的临床表现,分型以及治疗,并展望了未来的研究发展方向,对临床医生具有重要的实践指导意义。

  神经肌肉接头疾病

  神经肌肉接头功能障碍导致的疾病通常特征为部分骨骼肌无力,但不是所有肌群。获得性抗体介导的神经肌肉接头疾病包括自身免疫性和新生儿重症肌无力、Lambert–Eaton肌无力综合征(LEMS)以及神经性肌强直。重症肌无力是由于出现针对突触后肌肉终板成分的病理性抗体所致(图1),其特征为波动性肌肉无力。

  图1.神经肌肉接头示意图。(A)AchR和MUSK在神经肌肉接头处表达;(B)为营养信号传导;(C)为激活信号传导。

  针对乙酰胆碱受体(AchR)、肌肉特异性激酶(MUSK)以及脂蛋白相关蛋白4(LRP4)的抗体是最敏感和特异的诊断性标志物,并且可用于指导患者的分型。在现代免疫抑制剂、症状性和支持性治疗下,患者的预后一般较好。大部分轻中度患者均可获得完全缓解或者显著改善。

  重症肌无力中的抗体

  AchR抗体是重症肌无力最高度特异性抗体,在已治疗的患者中,抗体浓度的改变可能预示疾病严重程度,并指导治疗决策。放射免疫沉淀法是标准的检测方法,可以定量检测AchR抗体的含量。MUSK抗体的标准检测方法是放射免疫沉淀法或ELISA法。在实验性动物模型中,MUSK抗体是具有直接致病性的,但尚未明确重复检测抗体的价值。

  LRP4抗体与膜蛋白结合,可抑制聚集蛋白-LRP4之间的相互作用,从而抑制细胞膜AChR的聚集。LRP4-MUSK之间相互作用受到干扰也可能是相关的发病机制之一。少部分AChR,,MUSK或LRP4抗体阳性的患者中可能检测到聚集蛋白抗体。聚集蛋白对于AChR功能十分重要,但这些抗体是否会导致肌肉无力尚不清楚。

  在一些AchR相关的MG患者中可检测到肌联蛋白和兰尼碱受体抗体。这些抗体可能并不介导肌肉无力的产生,但可能是疾病的标志物之一,在胸腺瘤相关的MG患者中更常见。这些抗体也被作为需要长期免疫抑制剂治疗,对胸腺切除术治疗无效的严重MG患者的标志物。可采用ELISA法检测肌联蛋白抗体,但无法检测兰尼碱受体抗体。

  流行病学

  自身免疫性MG全球患病率为40-180/百万人,年发病率为4-12/百万人。AChR相关的MG有两个发病年龄高峰,一个在30岁左右,一个是超过50岁。总体来说,MG的发病率和患病率没有地域的差异性,但也不是所有疾病亚型都如此。少年型MG在东亚地区发病率较高;儿童型(<15岁)MG在亚洲人群中发生率最高。MUSK相关的MG在南欧更常见。

  临床表现

  肌无力是MG最主要的临床特征。结合肌无力发生的部位、随时间出现波动性以及运动诱导的肌无力这三点可强烈提示MG的诊断。在年轻的眼肌型和球部症状的患者中,需把脑干卒中作为鉴别诊断之一。肌无力可发生在眼外肌、球部肌肉、肢体以及躯干肌肉(图2)。眼外肌无力通常是非对称性的(图3);而肢体无力通常为对称性的,且近端为著(图2)。

  图2.不同亚型MG患者肌无力的分布以及相对发生率

  图3.两例AchR相关的MG患者。(A)显示患者左眼出现眼肌麻痹和复视(B)治疗前出现右眼眼肌麻痹和复视,(C)为免疫抑制剂治疗1年后。

  合并症

  早发型和眼肌型MG患者其他自身免疫性疾病的发生率增加,尤其是甲状腺炎。胸腺瘤相关MG患者发生造血系统自身免疫性疾病风险增加。MG也会增加呼吸道感染、骨质疏松、超重等疾病的发生率。一些研究观察了MG及其亚型与癌症风险之间的相关性,但目前尚没有统一的结论。许多研究报道了胸腺瘤相关和晚发型MG中严重心肌炎和心脏传导异常的发生。因此,推荐对严重MG患者进行心脏功能的监测。

  重症肌无力亚型

  1.AChR抗体阳性的早发型MG:早发型MG是指在50岁之前出现症状的患者,采用标准诊断学测试可检测到AchR抗体;并排除影像学或手术发现胸腺瘤的患者。通常伴有胸腺滤泡增生,对胸腺切除术治疗效果良好。男女患者比例为1:3。早发型MG与HLA-DR3,HLA-B8以及其他自身免疫性风险基因相关(表1),这些患者的家属中自身免疫性疾病发生风险增高。

  表1.MG抗体和亚型特征

  2.AChR抗体阳性的晚发型MG:晚发型MG定义为首发症状在50岁之后出现的患者,伴有血清.AChR抗体,影像学或手术未发现胸腺瘤,胸腺增生也极少见;这些患者通常对胸腺切除术疗效不佳。男性略多于女性。与HLADR2、HLA-B7及HLA-DRB1*15:01等有较弱的相关性。

  3.胸腺瘤相关的MG:该种亚型是一种副肿瘤性疾病。在所有MG患者中胸腺瘤的发生率约为10-15%,而几乎所有这些患者均伴有AChR抗体阳性。约有30%的胸腺瘤患者最终会出现MG。

  4.MUSK相关的MG:MUSK是一种位于突触后肌膜表面的蛋白,对于维持AChR正常功能十分重要。MG患者中MUSK抗体阳性的发生率为1%-4%。这种亚型通常见于成人,很少出现在老年人或儿童中;不伴有胸腺的病理改变,对胸腺切除术疗效不佳。IgG4抗体在发病中发挥重要作用,与HLA-DQ5有一定的相关性。临床主要以颅神经和球部肌肉受累为主,1/3患者表现为上睑下垂和复视,肢体无力不常见,眼肌通常不受累。

  5.LRP4相关的MG:在AChR和MUSK抗体阴性的患者中,LRP4抗体检出率约为2%-27%,主要以女性为主。大部分患者表现为眼肌或全身轻度的MG,20%的患者在2年内只有眼肌的症状,呼吸肌受累极罕见。2/3的患者胸腺萎缩或正常。

  6.抗体阴性的全身型MG:不伴有AChR,MUSK或LRP4抗体,发病机制具有异质性的一组患者。部分患者出现低亲和性的抗体,但常规方法检测不到;其发生率约为20-50%。有些患者可能出现抗原未知的致病性抗体。对于没有任何特异性抗体的患者,诊断较为困难。

  7.眼肌型MG:肌无力症状仅局限于眼外肌。单纯眼肌型患者发展为全身型的风险很高。约有一半的患者可检测到AChR抗体;MUSK抗体很少见。

  胸腺病理改变

  胸腺瘤与MG相关,大部分早发型和一部分晚发型、眼肌型和抗体阴性的患者中可出现胸腺增生。对所有MG患者均应进行纵隔CT或MRI检查。实验和临床证据均强烈提示早发型和胸腺瘤相关MG是在胸腺内开始发生的。AchR的表达可在胸腺上皮细胞内激活;特异性针对AchR的自身反应性T细胞可逃避正常的胸腺内免疫监视,进入外周并刺激B细胞产生抗体。

  神经生理学检查

  典型的MG患者通常不需要进行神经生理学检查;对于未检测到自身抗体的患者来说该检查对于校正诊断十分重要。重复神经刺激和单纤维肌电图是非常有用的检查;单纤维肌电图是最敏感的,而重复刺激显示递减是最特异性的。

  重症肌无力的治疗

  1.症状性药物治疗:增加神经肌肉终板乙酰胆碱含量的药物可改善所有MG患者的肌无力症状,吡斯的明是首选药物。其他乙酰胆碱酯酶抑制剂新斯的明和安贝氯铵也可选用。对这些药物治疗疗效较好也可作为抗体阴性患者的诊断性线索之一。对于MUSK相关的MG,乙酰胆碱酯酶抑制剂可能不太有效,并可能诱导不良反应。格隆溴铵、硫酸阿托品和洛派丁胺可用于治疗毒蕈碱型不良反应。

  2.免疫抑制剂治疗:单独使用症状性治疗未完全缓解的MG患者可加用免疫抑制剂治疗(图4)。疗效和不良反应呈剂量依赖性。为最大化疗效和最小化不良反应,通常采用联合治疗策略。强的松和强的松龙对所有MG亚型患者均有效,2-6周后可起效。起始剂量通常为0.75-1.0mg/kg/天,并逐渐加量,推荐隔天给药的方式,可减少不良反应。在达到最佳改善后,可逐渐减量,并维持最小剂量。对眼肌型MG患者,还可减少发展为全身型的风险。

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