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胸腔积液的诊疗(一)胸腔积液的诊疗(二)

2017-09-24 来源: 医脉通呼吸科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:胸腔积液是指过多的液体积聚在胸膜腔内,通常是因为胸水的产出或吸收不平衡。胸腔积液常见,美国每年约100-150 万新发病例,在英国每年200000-250000新发病例。

  胸腔积液的诊疗(一)

  1引起胸腔积液的最常见原因?

  目前已知有50多种原因可引起胸腔积液,涉及多个学科。初始原因可分为漏出性和渗出性,前者通常与心脏,肾脏或肝功能不全相关,后者则与炎症性疾病相关,例如肿瘤或者感染。漏出液的最常见原因,而且可能是双侧的,是心脏衰竭。

  渗出液最可能与肺炎相关。约57%的肺炎患者会发生胸腔积液,但并非所有的都需要干预。另外一个容易导致渗出液的疾病是肿瘤。

  虽然容易区别渗出液和漏出液,但确定引起的原因更加困难。疾病可能处于不同的阶段,患者具有不同的临床症状,并且可能多个因素对疾病产生影响。仔细的询问病史对于确保及时准确的治疗是至关重要的。

  2患者的症状、体征以及何时转诊?

  胸腔积液的表现依赖于多种因素,如胸腔积液的体积,胸腔积液累积速度,合并症,基础呼吸储备。患者通常会主诉至少一种以下症状,呼吸困难,咳嗽,或者胸痛。初始评估的重点是积液的严重性,症状发作频率,因此需要干预,并寻找潜在的病因。

  快速发展的积液通常是由于胸部外伤或者近期胸部感染(胸腔感染)。如果发展较慢就要考虑一些慢性过程,存在全身症状通常为脓胸,肿瘤,结核性胸膜炎。临床上常表现为肋膈角变钝,病变侧肺膨胀不全,病变侧呼吸音降低。通常,不明原因的单侧胸水,难治性双侧胸水,或疑似慢性感染导致的积液,恶性肿瘤,或者血胸的应该至少转诊咨询高年资医生,因为这些患者可能需要更加积极的探查和明确的治疗。

  胸腔积液的诊疗(二)

  胸部影像

  评估胸腔积液最简单和最广泛的方法就是胸部影像学,对于怀疑胸水的,初始都需要进行胸片检查,除非患者虚弱无法拍摄胸片。尽管少量胸水也可以在直立位胸片上看到,中量至大量胸水更容易识别,表现为半月形轮廓的致密影。大量积液时,受影响半胸出现经典的“white-out”(图1)。如果患者出现这种胸片,而最近的胸片提示积液极少,而患者的症状迅速恶化,应考虑肺不张。

  胸腔积液的不同表现。(A)双侧少量胸腔积液,(B)左侧中度胸腔积液,(C)左侧大量胸腔积液,(D)左侧局限性胸腔积液

  其他检验

  标准的血化验包括全血计数,寻找感染的证据,失血,血小板异常;肝脏以及肾脏功能,查找漏出液原因,如低蛋白血症。对于双侧胸腔积液,除了以上措施,还需要尽早行经胸超声心动图以及NT-proBNP的=检查,可以提示或者排除心力衰竭。早期进行可早期进行诊断,避免转院或进一步检查。

  胸腔积液样本

  诊断性穿刺是首先应该考虑的侵袭性诊断措施,在很多场所可简单操作,包括在门诊,通过一定的培训和指导,也可以完成。此过程通常是安全的,一项荟萃分析显示,只有1.4%的患者发生并发症,需要胸腔闭式引流。当使用超声引导时,这个比例下降到0.9%。目前国际指南也推荐使用超声引导。

  在确定是渗出液还是漏出液时,在进行Light标准之前,先检查胸水蛋白以及乳酸脱氢酶的水平。怀疑胸腔积液感染,需立即评估胸腔积液PH,如果小于7.20,通常提示需紧急置管引流。

  其他常规检测还包括细胞学检查和微生物培养。细胞学检查有助于确定是否需要进行胸膜活检。

  增强CT已经被视为是新发胸腔积液的标准诊断手段,通常是在胸片和胸部超声之后进行。CT可用于确定积液的体积和位置。

  一项随机研究显示,CT引导下的胸膜活检术在检测恶性肿瘤方面的疗效是传统盲(Abram’s)活检的2倍,检出率为87%,这意味着盲活检基本已被CT引导下的胸膜活检所代替。

  控制呼吸困难

  对大多患者而言,去除积液是最佳疗法。但对一些特别虚弱的患者,可以使用一些替代疗法比较喝水,如控制症状,可避免干预。医生可以选择治疗慢性呼吸困难,阿片药物如口服吗啡,但是需要注意不良反应或潜在的成瘾性,尤其是那些已经有一定呼吸受损的患者。同时需要治疗原发病,如心力衰竭也可能加剧积液。

  反复穿刺

  主要适应于疾病晚期,进行其他操作风险高的患者。也可用于胸水复发频率低的患者。

  虽然传统上缺乏高质量的胸腔医药的相关证据,但越来越多的高质量研究正在进行。胸腔积液的治疗可能越来越以患者为中心以及个体患者治疗为主。治疗结合多种策略。

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