小剂量大环内酯类治疗支气管扩张？慢性支气管炎，支气管扩张症, 胸腔积液

　　小剂量大环内酯类治疗支气管扩张？

　　主要临床症状为反复咳嗽、咳痰、咯血等。传统治疗方案中除以往的抗感染外，现大量研究显示小剂量大环内酯类药物对于支气管扩张的作用不仅显示出抗菌作用，同时还具有抗炎、免疫调节、改善肺功能等非抗菌作用。

　　大环内酯类的非抗菌作用主要依赖这三点

　　大环内酯类药物是一类分子结构中具有12-16碳内酯环的抗菌药物的总称，其抗菌谱广,具有血和组织中浓度高、蛋白结合率高等特点,临床上广泛应用于泌尿道、呼吸道和软组织等感染性疾病。

　　其抗菌机制主要是通过与细菌的5-OS核糖体亚基可逆性结合,通过抑制新合成的氨酰基-tRNA分子从核糖体受体部位（A位）转移至肽酰基结合部位（P位），而抑制细菌蛋白质的合成[2]。

　　而其发挥抗氧化、免疫调节活性、改善肺部功能等非抗菌作用机制与以下因素相关：

　　（1）阻碍气道内黏液的分泌：通过调节基因的表达，阻碍上皮细胞MUC5AC蛋白的合成，从而有效的减少了痰液分泌[3]。

　　（2）对炎症细胞、炎症介质以及细胞因子的干扰：通过干扰肿瘤坏死因子、粒细胞集落刺激生物因子以及IL-6、8等介质的产生而发挥抗炎与免疫调节作用[4]。

　　（3）对信号通路的影响：核因子--KB可调节众多与免疫、炎症相关的基因，涉及多种病理过程。大环内酯类抗生素可以通过调节Toll样受体4的表达，减少其下游核因子--KB的产生，抑制炎症反应[5]。

　　小小一粒药临床大作用

　　减少急性发作次数：患者急性发作次数对其预后有较大影响。金烨、朱纯等研究了长期小剂量罗红霉素对支扩患者急性发作次数的影响，该实验将患者随机且平均分为治疗组和对照组各20例，治疗组予以口服罗红霉素75mg，2次/d+沐舒坦30mg，3次/d治疗。对照组仅口服沐舒坦30mg，3次/d，两组疗程均6个月。

　　治疗组患者治疗前6个月人均发作次数1.85次/人，治疗后人均发作次数0.5次/人，治疗后急性发作次数明显减少(P＜0.05)；观察组治疗前6个月人均发作次数1.75次/人，治疗后人均发作次数1.5次/人，治疗前后发作次数并无明显改变(P＞0.05)［6］。

　　治疗前后痰培养结果的变化：在一项关于40例支气扩患者予以阿奇霉素0.25g，3～4次/周，疗程为6个月的研究中，治疗后患者痰液微生物学菌谱发生了改变，痰培养总体阳性率下降，痰培养阳性例数从29例减至6例，细菌清除率79.3%，治疗后痰菌显著减少（P<0.05）。

　　支扩患者如在常规治疗的基础上加用大环内酯类药物，可对病原菌的抑制和清除起一定作用。［7］

　　改善或者延缓肺功能下降：因支扩患者肺部易反复出现感染，可使肺功能进行性下降，如何减缓肺功能的恶化，应引起临床医生的重点关注。顾晓花和沈策对35例支气管扩张症患者予以阿奇霉素（250mg，2次/周）治疗6个月。

　　FEV1平均值由治疗前的1.38L上升到了1.63L；PEF值由治疗前的0.19L上升到了0.21L（P＜0.05）［8］。

　　胸部CT影像学评分:胸部CT影像学评分系统能够较为直观的反应支扩患者肺部感染情况以及病灶治疗效果。胡国荣[9]选取2010年1月至2012年12月期间该院共收治的已确诊为支气管扩张症的100例研究对象，随机平均分成两组。

　　两组均予以盐酸氨溴索治疗，每次用量30mg，tid，治疗组患者在此基础上，再服用罗红霉素分散片，每次服用量为0.15g，qd，然后采用Ooi等[10]方法对胸部CT影像学进行评分。

　　影像学评分数据情况如下，治疗前，对照组评分为9.5&plusmn;3.6，治疗组为9.5±3.3，两组无显著差异；治疗后，对照组评分为9.7±3.6，治疗组为6.7±2.5，该研究结果表明治疗组胸部CT改善显著（P＜0.05），对照组治疗前后胸部影像学评分改善不明显。

　　治疗后，治疗组胸部影像学评分改善情况显著优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）.这与国内众多文献报道一致。

　　关注疗效更要关注临床副作用

　　大环内酯类抗生素的不良反应如：胃肠道反应、肝功能异常、皮肤性过敏反应、耳毒性、心脏毒性、舌苔变黑、关节肿痛、关节炎等疾病均有文献报道。

　　甚至有些不良反应尚未出现在说明书中，因此为使大环内酯类药物更加有效与安全的发挥其临床价值，用药期间临床医生应密切观察患者的临床表现，确保用药安全。如一旦发生不良反应，应即刻停药，并予以对症治疗。

　　慢性支气管炎，支气管扩张症,胸腔积液

　　咳嗽、气喘、呼吸困难4月余，咳嗽、气喘，由上楼气喘发展至平路行走而气喘呼吸困难，刻下咳嗽气喘，痰稀白而有泡沫，气短，动则益甚自汗出，一周前于玛丽医院出院，诊断为“慢性支气管炎，支气管扩张症,胸腔积液”。患者于2012年12月于玛丽医院x线检查显示肺纹理增粗,支气管扩张,正电子扫描肺部检查未见占位性病变，尿常规显示尿蛋白++,查：双肺底呼吸音减弱，舌黯红苔薄黄，脉弦细。中医病名：饮证，悬饮，证属肺肾气虚，饮停心肺，治以葶苈大枣泻肺汤合小青龙汤五苓散加减。

　　葶苈子12克大枣3枚桂枝后下10克茯苓15克白朮20.0克猪苓15克法半夏12克白芍15克五味子10.0克黄芩10.0克生姜3.0片

　　白果12.0克炙麻黄3克北黄耆20克太子参12.0克甘草6.0克

　　2013年5月8日二诊：服上方两周咳嗽气喘咳痰明显减轻，痰量减少，仍然气短自汗，动则益甚，夜尿2－3次,舌脉同前，守上方加胡桃肉10克，山茱萸15克，益智仁20克，川牛膝20克。继服两周。

　　2013年6月7日，咳痰喘明減輕，動則氣短，夜尿減少，守上方繼服，後續治療情況：患者每月復診兩次，隨症加減，后以調補肺氣，固本培元，于是治療九月余，于2013年11月已無咳痰喘諸症，僅活動後有輕微氣喘，復查胸片顯示右肺積水消失，左下肺少量積水。余無異常。

　　本例病人接診時曾服用利尿劑，二診後停用，特別之處在于連服葶藶大棗瀉肺湯至2013年10月30日達到半年以上，葶藶子用量12-20克之間，顯示良好的減少胸水之功效。

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