硝普钠治疗支气管扩张咯血？你是否听说过 咯血会是什么病，该告诉医生什么？

　　硝普钠治疗支气管扩张咯血？你是否听说过

　　为什么会被选择？

　　垂体后叶素其主要成分加压素，能够作用于血管平滑肌，促使肺部循环血量得到有效降低，通过降低肺部血液循环压力的方式，有助于血小板的集聚，以发挥止血作用[2]。

　　但加压素还能够作用于胃肠道平滑肌，促使其发生兴奋，同时还具有促进肾脏再吸收水分的作用，这些使得其易于引起高血压、心悸、腹痛以及头痛等不良的发生[3]。

　　而硝普钠可以均衡地扩张动、静脉血管平滑肌。其为巯基化合物，可以与多种巯基反应生成活性的S-亚硝酸巯基化合物，并在谷胱甘肽-S-转换酶(GST)的作用下，生成外源性一氧化氮，从而激活平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶（GC），使细胞内生成GMP，作用于血管平滑肌，直接扩张动、静脉血管[4]，改善微循环，增加组织血流量，降低肺动脉压力，而每搏输出量和总输出量上升[5];同时通过扩张肾小动脉，有利于集合管的重吸收和滤出量，促进患者尿量的增加，降低血管的外周阻力，缓解肺循环淤血状态，减少肺血流量，最终达到止血的目的[6]。

　　扩、缩血管两种药物同时使用，能达到相辅相成的治疗效果，一方面硝普钠的扩张小静脉平滑肌作用消除了垂体后叶素的缩血管作用，另一方面垂体后叶素的升压作用抵消了硝普钠的降压作用，因此两种药物联合治疗支气管扩张咯血的效果可能优于单用任何一种药[7]。

　　循证医学证据呢？

　　缩短咯血时间以及减少咯血量：支扩咯血持续时间以及咯血量对患者的预后有较大影响。有文献报道了硝普钠联合垂体后叶素用药对支气管扩张症咯血时间和咯血量的影响，该实验将96例支气管扩张咯血患者随机平均分为对照组和观察组。对照组给予5%葡萄糖溶液50mL中加入垂体后叶素12U，持续静脉泵入，泵注速度为0.1U/(kg·h)。

　　治疗组在上述基础上加用硝普钠，予浓度为5%葡萄糖溶液50mL中加入30mg硝普钠，持续静脉泵入，泵注速度为10μg/min。所有患者均连续治疗3～7d。结果表明观察组患者咯血时间为4.30&plusmn;1.29d,对照组患者咯血时间8.22±2.30d，观察组咯血量为768.30±128.30mL，对照组咯血量为924.23±190.86mL，观察组咯血时间、咯血量均少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）[8]。

　　该研究结果与国内其他文献报道一致[9]。上述研究提示硝普钠联合垂体后叶素用药可缩短支气管扩张症咯血时间以及减少咯血量。

　　降低肺动脉压力：刘鹏珍，刘艳芹等人研究了硝普钠联合垂体后叶素用药对支扩患者肺动脉压力的影响。该实验将92例支气管扩张合并大咯血的患者进行随机分组，分为治疗组和对照组，各46例。

　　所有患者均以一般抗感染、止咳、化痰、吸氧、止血及镇静等综合治疗，对照组以垂体后叶素12U加入5%葡萄糖溶液50mL中，以0.1U/(kg·h）持续静脉泵人;治疗组在对照组的基础上用硝普钠30mg加入5%葡萄糖注射液47mL中，并以10μg/min持续静脉泵人，两组疗程均为3～7d，结果显示对照组治疗前肺动脉压力为38.77±5.31mmHg，治疗后为33.97±4.89mmHg；治疗组治疗前肺动脉压力为38.83±5.18mmHg，治疗后为29.21±4.01mmHg，治疗组肺动脉压经治疗后明显下降，与对照组比较有统计学意义（P＜0.05）[7]，该实验结果与另一研究结果一致[10]。

　　上述研究表明硝普钠联合垂体后叶素用药可有效支扩患者降低肺动脉压力。

　　总疗效及不良反应发生率的比较：有实验将130例支气管扩张咯血患者随机平均分为观察组及对照组。先对两组进行止咳化痰、镇静、吸氧、抗感染以及止血等基本治疗。然后对照组患者予以垂体后叶素治疗,具体治疗方法如下：在浓度为5%、剂量为50mL的葡萄糖注射液中融入12U垂体后叶素，通过0.1U/（kg·h）的速度不间断静脉泵入给药,疗程为3～7d。

　　观察组患者给予垂体后叶素与硝普钠联用治疗，在对照组的基础上加用30mL硝普钠溶于浓度为5%、剂量为47mL的葡萄糖注射液中，然后通过10ug/min的速度不间断静脉泵入给药，疗程为3～7d。结果显示观察组治疗总有效率90.77%显著高于对照组72.31%,差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组不良反应发生率7.69%明显低于对照组20%,差异具有统计学意义（P<0.05）。该研究提示硝普钠联合垂体后叶素治疗支气管扩张咯血疗效更好且不良反应更少[9]。

　　综上所述，硝普钠与垂体后叶素联用为临床治疗支扩咯血提供新的思路，不仅效果显著，且不良反应发生率低，但目前研究规模较窄，病例数较少，得出的结果不具普遍意义，药物的剂量、疗程、用药时间以及什么样的支扩咯血患者适用于硝普钠与垂体后叶素联合药物等仍需设计更为良好的相关研究报道。

　　咯血会是什么病，该告诉医生什么？

　　咯血

　　喉及喉部以下的呼吸道任伺部位的出血，经口腔咯出称为咯血(hemoptysis)，少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。一旦出现经口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血是需要医生仔细鉴别的。鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。其次，还需要与呕血进行鉴别。呕血(hematemesis)是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别。

　　咯血与呕血的鉴别

　　咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。

　　1．支气管疾病常见有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。

　　2．肺部疾病常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺淤血、肺栓塞、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血一肾炎综合征等。肺炎出现的咯血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可出现痰中带血。在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，急性血行播散型肺结核较少出现咯血。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。

　　3．心血管疾病较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和黏稠暗红色血痰。其发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。

　　4．其他血液病(如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等)、某些急性传染病(如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等)、风湿性疾病(如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、wegener肉芽肿、白塞病等)或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。

　　临床表现有什么？

　　1．年龄青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支／日×20年)者，应高度注意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。

　　2．咯血量咯向量大小的标准尚无明确的界定，但一般认为每日咯血量在100ml以内为小量，100～500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml为大量。大量咯血主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。

　　3．颜色和性状因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色；铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起咯血为黏稠暗红色血痰。

　　1．咯血伴发热多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。

　　2．咯血伴胸痛多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。

　　3．咯血伴呛咳多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。

　　4．咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。

　　5．咯血伴皮肤黏膜出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。

　　6．咯血伴杵状指多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。

　　7．咯血伴黄疸须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。

　　医生想了解什么？

　　1．确定是否咯血首先须鉴别是咯血还是呕血。注意询问出血有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及其血中有无混合物等。

　　2．发病年龄及咯血性状仔细询问发病年龄及咯血性状对分析咯血病因有重要意义。如青壮年大咯血多考虑肺结核、支气管扩张等；中年以上间断或持续痰中带血则须高度警惕支气管肺癌的可能；中老年有慢性潜在疾病出现咳砖红色胶冻样血痰时多考虑克雷伯杆菌肺炎等。

　　3．伴随症状询问有无伴随症状是进行鉴别诊断的重要步骤。如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先须考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌；伴有皮肤黏膜出血须注意血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。

　　4．个人史须注意有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等。如肺寄生虫病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上述病史作出诊断。

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