胸腔镜胸腺切除治疗巨大胸腺瘤 胸腺瘤的分型及分期

　　胸腔镜胸腺切除治疗巨大胸腺瘤

　　然而，直径大于3～5cm的较大实性胸腺瘤习惯上一直被认为是胸腔镜的禁忌证[1～5]。根据上述文献，参考肝癌肺癌等其它实体瘤的分期，我们定义了“巨大”胸腺瘤的标准为瘤体最大直径≥5cm。2003年3月～2009年3月我科对16例巨大实性非侵袭（或轻微侵袭）性胸腺瘤采用胸腔镜切除，现报道如下。

　　1.临床资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组16例，男10例，女6例，年龄35～85岁，平均49.8岁。本组病例除5例合并典型的重症肌无力症状、1例伴单纯红细胞再生障碍性贫血外均缺乏特异的临床症状，经体检发现（6例）或仅有咳嗽、胸痛等轻微非特异表现（4例）。瘤体凸向右侧（14例）或左侧（2例），未对纵隔重要结构造成压迫或侵犯。肿瘤最大径5～10cm，平均7.1。

　　病例选择标准：经CT测量的肿瘤最大直径≥5cm，术前检查提示倾向于非侵袭性者。影像学拟诊非侵袭性胸腺瘤的具体标准包括：①肿瘤呈圆形或椭圆形，无分叶；②包膜完整；③与大血管间存在脂肪间隙；④不接近无名静脉；⑤无其他影响胸腔镜手术的禁忌症

　　1.2方法

　　双腔气管插管全麻手术。平卧位，以肿瘤凸向的一侧为手术侧，并垫高30°。3个胸腔镜手术切口位置与重症肌无力手术相同：观察孔位于第5肋间腋中线，2个操作切口分别位于第3肋间腋前线和第5肋间腋前线（女性位于乳腺下皱襞）。第5肋间切口适当扩大至2.5～3cm以方便牵引和标本取出。手术开始前于胸腔镜下进一步评估肿瘤的侵袭性，确保腔镜切除的安全性。巨大胸腺瘤胸腔镜手术最担心的是其与无名静脉的关系，因为瘤体的遮挡常会造成胸腺上极附近显露的困难。先完整切除肿瘤，再切除剩余胸腺。首先，自胸腺下极开始，以电钩沿肿瘤边缘切开术侧的纵隔胸膜，再以吸引器头或纱布球（“花生米”）钝性分离肿瘤与心包间的粘连，推开对侧纵隔胸膜，显露胸腺峡部，以超声刀切断。经充分游离后，瘤体活动度明显增加，无名静脉此时也容易显露。再自无名静脉下缘以超声刀切断胸腺及其静脉，完整离断肿瘤与胸腺峡部。将肿瘤放入无菌生理盐水袋内（Baxter），将袋口提出切口外，再围以纱布保护切口，将瘤体分块取出。然后继续切除包括双侧上极在内的胸腺组织。如伴随MG和副瘤症状，则切开对侧下半部纵隔胸膜，清除双侧隔神经前方的前纵隔脂肪组织。术毕于手术侧留置1根胸腔引流管，分层缝合肌层和皮肤，已切开的对侧纵隔胸膜无需修补。

　　2.结果

　　顺利完成胸腔镜手术15例，1例因瘤体侵犯了左无名静脉中转前外侧开胸完成手术。肿瘤最大径5～10cm，平均7.1cm。手术时间65～195min，平均134.1min。胸引时间1～6d，平均2.9d。术后住院3～13d，平均5.3d。全组无严重并发症。术后Masaoka分期：Ⅰ期10例，Ⅱa期5例，Ⅱb期1例（中转开胸）。根据2004版WHO胸腺瘤组织分型标准：A型2例，AB型4例，B1型5例，B2型2例，B3型1例，无法分型2例。中转开胸病例接受了术后总剂量64Gy的放疗。随访至2009年10月，1例合并MG失访，余15例随访5～75（平均31.3）个月，无复发或转移。4例合并MG中，2例获得持续稳定缓解（CSR），2例获得部分缓解（PR），纯红再障者部分缓解（表1）。

　　3.讨论

　　胸腔镜下胸腺切除的适应证之一是Masaoka分期Ⅰ期和小于5cm的胸腺瘤[1～5]。虽然近来有关Ⅱ期病例甚至小部分Ⅲ期病例的胸腔镜切除时有报道，但对于直径大于5cm的巨大实性非侵袭胸腺瘤是否符合胸腔镜手术适应证这一并非少见的情况，尚缺乏专门研究，仅有部分作者介绍了有限的经验[6,7]。基于我们的临床经验，我们认为决定胸腔镜切除率的主要因素是肿瘤的侵袭性而非体积的大小。因此，我们对2003年以来我科完成的16例胸腔镜巨大胸腺瘤切除进行了回顾性分析，探讨该方法的安全性和手术适应证等问题。

　　肿瘤的侵袭性是预期能否经胸腔镜切除的最重要因素[2]。我们依据术前CT和胸腔镜术中探查两个方面表现判断肿瘤侵袭性和可切除性。非侵袭性胸腺瘤的CT表现有以下5个特点：①肿瘤呈圆形或椭圆形，无分叶；②包膜完整；③与大血管间存在脂肪间隙；④不接近无名静脉；⑤常凸向一侧胸腔[8]。术中判断非侵袭性的方法为：瘤体具有完整而光滑的包膜，活动度较好，推挤时可在纵隔胸膜下“滑动”。肿瘤上缘过高，遮挡甚至侵润无名静脉是中转开胸的主要原因。

　　Takeo和Kido[9～11]报道利用胸骨悬吊法增加胸骨后间隙，完成一些较大的或侵袭性胸腺瘤的胸腔镜切除，而我们采用肿瘤主体所在一侧胸腔入路，无需悬吊胸骨，也获得了满意的显露。我们采用的手术顺序与常规方法略有不同，先完整切除肿瘤，取出标本，再处理残余胸腺或前纵隔脂肪组织，这样可清楚显露无名静脉，使手术变得安全可靠。手术从胸腺下极（或肿瘤下极）开始，沿肿瘤边缘完全打开术侧纵隔胸膜，钝性加锐性分离瘤体，以超声刀切断胸腺峡部。此时瘤体活动度明显加大，可将其推向对侧纵隔，于其上缘胸腺深方找到无名静脉，沿其下缘以超声刀切断。取出肿瘤后，术野更加清晰，使后续的残余胸腺和脂肪的切除变得异常容易。

　　巨大肿瘤往往被认为是胸腔镜手术的禁忌证，但已有脂肪瘤和局限性胸膜间皮瘤等胸腔内巨大良性肿瘤成功完成胸腔镜切除的个案报道[11～13]。他们认为只要采用合适的手术器械、出色的影像系统，配合以熟练的手术技巧，大多数的障碍都可以克服[14]。我们体会，对于非侵袭性胸腺瘤来说，尽管肿瘤体积大，但其相对固定的蒂部和血管走行，结合我们多年的手术经验，决定了该类肿瘤胸腔镜切除的高成功率。即使对于本组选择的大肿瘤来说，仍有高达93.8%的切除率，就很好地说明了这一点。本组结果也说明CT检查可作为较大胸腺瘤胸腔镜手术适应证的可靠筛选手段。本组无严重并发症，在平均31.3个月的随访中未发现复发和转移，初步说明胸腔镜手术的可行性[7,15]。当然，胸腺瘤的随访时间应远远长于肺癌，巨大胸腺瘤术后5年甚至10年的随访结果仍有待观察。

　　总之，我们体会胸腔镜下胸腺切除治疗非侵袭或轻微侵袭性的巨大胸腺瘤技术上安全可行，近期随访效果满意。基于肿瘤大小制定的胸腔镜手术禁忌症这一传统观点值得商榷。

　　胸腺瘤的分型及分期

　　胸腺瘤是最常见的前纵隔原发肿瘤之一，是一组来源于不同胸腺上皮细胞，具有独特临床病理特点和伴有多种副肿瘤症状的疾病。绝大多数胸腺瘤位于前上纵隔的胸腺部位，极少数可异位发生在后纵隔、下颈部、肺门周边、胸膜或肺实质内。

　　较小的胸腺瘤可没有任何症状。肿瘤生长到一定体积时，会产生周围组织压迫、刺激症状如胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适等。胸透、胸片或胸部CT检查可发现纵隔肿物。当肿瘤压迫无各静脉或上腔静脉可产生相应梗阻表现。良性胸腺瘤生长缓慢，如症状短期迅速加重，出现严重刺激性咳嗽，胸腔积液，心包积液，周身关切骨骼疼痛，均提示侵袭性可能。胸腺瘤可能合并重症肌无力（MG）、单纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、皮肌炎、红斑狼疮、巨食管症等，其中以重症肌无力最为多见。

　　分型

　　传统分型以占80%以上的细胞成分命名，分为上皮细胞型、淋巴细胞型和上皮淋巴细胞，混合型。

　　另有将胸腺瘤分为皮质型、髓质型和混合型，皮质型又分为皮质为主型和“单纯”皮质型2个亚型。

　　目前采用的多是1999年WHO对胸腺瘤的组织学分型：

　　A型胸腺瘤：即髓质型或梭型细胞胸腺瘤。AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。

　　B型胸腺瘤：被分为3个亚型；

　　B1型胸腺瘤：即富含淋巴细胞的胸腺瘤、淋巴细胞型胸腺瘤、皮质为主型胸腺瘤或类器官胸腺瘤；

　　B2型胸腺瘤：即皮质型胸腺瘤；

　　B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、类鳞状上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。

　　C型胸腺瘤：即胸腺癌，组织学上此型较其他类型的胸腺瘤更具有恶性特征。

　　胸腺瘤分期

　　I期：肉眼见完整包膜，无镜下包膜外侵犯；

　　II期：镜下侵出包膜或肉眼见侵犯纵隔脂肪组织或纵隔胸膜；

　　III期：肉眼见侵犯邻近结构（如：心包、大血管或肺）；IVA期：胸膜腔播散（胸膜或心包转移）；

　　IVB期：淋巴或血源转移，胸腔外播散（以骨转移最为常见）。

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