支气管扩张症病人的护理 支气管扩张：不得不知的抗生素选择

　　支气管扩张症病人的护理

　　1．病因与发病机制

　　①儿童期的麻疹、百日咳合并支气管肺炎可导致支气管-肺组织感染。反复感染破坏支气管壁各层结构，削弱了管壁的支撑作用。②肺结核、重症肺炎、COPD和慢性肺脓肿，支气管周围纤维组织增生，牵拉管壁，致使支气管变形扩张。③先天性发育缺损和遗传因素较少见，部分遗传性α-抗胰蛋白酶缺乏者可发病。④其他全身性疾病或肿瘤压迫。

　　2．临床表现

　　多数在12岁以前发病，慢性过程。

　　(1)症状：表现为长期咳嗽和大量脓痰，痰量与体位有关，常在晨起和夜间卧床时由于体位改变致气管内痰液易流出而加重，每日痰量可达100ml以上，静置后分为3层，上层为泡沫，中层为浑浊黏液，下层为脓性黏液和坏死组织沉淀物。如有厌氧菌感染，呼吸和痰液均有臭味；反复咯血；反复肺感染。

　　(2)体征：病情较重或继发感染时，在病变部位听到局限性、固定的小水泡童，病程较长者可有肺气肿征及杵状指（趾）。

　　3．治疗要点

　　(1)控制感染：急性感染根据病情、痰培养及药物敏感试验选用合适的抗生素。常用阿莫西林、环丙沙星或头孢类抗生素。

　　(2)痰液引流：①祛痰药。常用复方甘草合剂或盐酸氨溴索，溴己新口服。痰液黏稠加用雾化吸入，有喘息者加支气管扩张药。②体位引流。根据病变部位采取相应体位引流，头低足高位。

　　4.护理问题

　　①清理呼吸道无效与痰液黏稠、量多、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。②有窒息的危险与痰液黏稠、大咯血有关。③焦虑与反复咯血及担心预后差有关。

　　5.护理措施

　　(1)注意休息，大咯血者绝对卧床。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。保持口腔清洁。

　　(2)遵医嘱使用敏感抗生素。

　　(3)清除痰液。遵医嘱应用祛痰药，支气管舒张药。

　　(4)体位引流。引流宜在饭前进行，向病人解释引流目的及配合方法，依病变部位不同而采取不同的体位。抬高患肺位置，引流支气管开口向下，由重力的作用使痰排出。引流时间可从每次5～10分钟增加到每次15～30分钟，嘱病人间歇做深呼吸后用力咳痰，叩击患部以提高引流效果；引流完毕漱口，记录引流出痰液的量及性状；引流过程中注意观察病人有无咯血、发绀、出汗，如有应中止引流。高血压、呼吸衰竭和（或）心力衰竭、高龄及危重病人禁止体位引流。

　　(5)咯血的护理。大咯血时暂禁食，小量咯血进少量温凉饮食，避免刺激性饮食；大咯血伴剧烈咳嗽应用镇咳药；应用止血药物，咯血量较大常用垂体后叶素，观察有无恶心、心悸、面色苍白等不良反应，冠心病、高血压、妊娠者禁用；迅速挖出或吸出口、鼻、咽、喉部血块，无效时行气管切开或气管插管。

　　6．健康教育

　　(1)指导病人了解支气管扩张症的疾病知识，培养良好的生活习惯，戒烟，避免到人员拥挤的场所，预防呼吸道感染。

　　(2)避免呼吸道刺激，及时治疗上呼吸道慢性感染病灶（如龋齿、扁桃体炎、鼻窦炎），避免受凉及刺激性气体吸入。

　　(3)指导病人学会有效呼吸，雾化吸入、体位引流的方法。指导抗菌药物的作用、用法、不良反应等。

　　(4)指导病人学会自我监测，咯血时要保持镇静，尽量将血咯出，以免导致窒息。

　　(5)加强营养，增强对疾病的抵抗能力。

　　支气管扩张：不得不知的抗生素选择

　　抗感染治疗指征

　　多种因素决定了支扩患者初始抗生素治疗的时机。其中最重要的为患者咳嗽的严重程度和频率、痰量和痰的性状、是否出现咯血和急性加重的严重程度和频率。

　　若患者检测到铜绿假单胞菌或非结核分支杆菌感染时，医生应该开始抗感染治疗。

　　抗生素既可作为慢性期治疗的一部分，也可仅用于急性期治疗。也有少量文献报道，在首次检测出铜绿假单胞菌或MRSA时，即开始抗生素治疗以清除上述两种细菌的感染。

　　慢性期的抗生素治疗

　　1.大环内酯类

　　4项大型的临床研究（3项成人，1项儿童）表明，无论患者存在哪种病原菌感染，长期大环内酯类抗生素治疗均可使支扩患者获益，减少其急性加重次数，而大环内酯类药物的免疫调节作用似乎比其抗感染作用更为重要。

　　一项旨在探讨大环内酯类药物（阿奇霉素）减少支扩急性加重疗效的研究（EMBRACE）中，141例受试者随机接受阿奇霉素或安慰剂治疗6个月，用药剂量为500mg，每周3次，结果表明，阿奇霉素组急性加重的次数减少了62%。

　　长期的大环内酯类药物治疗或对每年有至少2次急性加重且无用药禁忌症的支扩患者具有较好的疗效。

　　2.靶向口服抗生素

　　临床上普遍采纳的是序贯或长期使用口服抗生素的治疗方案，但这一做法却缺乏相关的证据支持。一项回顾性研究表明，多次定期循环使用口服抗生素，包括喹诺酮类，6～84个月，可以使疾病的影像学改变不出现进展。

　　因此，标准化的口服抗生素维持治疗并不推荐用于支扩患者。

　　3.吸入抗生素

　　吸入性抗生素作为支扩抗生素维持治疗的用药，或许能发挥一定疗效。

　　近期一项为期1年的，旨在观察庆大霉素（80mg，每日2次）疗效的临床研究发现，该药能够减少急性加重次数，延长两次发作的间期，改善患者的生活质量，并且无明显不良反应。

　　一项II期临床研究发现，连续28天应用环丙沙星干粉吸入剂（32.5mg，每天2次），能够显著降低细菌负荷，且耐受性良好。双效释放环丙沙星雾化吸入，其抗铜绿假单胞菌的活性可显著增强，且无显著不良反应。

　　4.静脉用抗生素长期治疗

　　对重症的和频繁出现急性加重的支扩患者，也应该间断静脉（i.v）使用抗生素治疗。

　　一项纳入了19例每年急性加重至少5次的支扩患者的研究表明，对此类患者每隔8周行一次为期14天的靶向静脉用抗生素治疗，其急性加重次数减少，生活质量得以改善。

　　急性加重的抗生素治疗

　　轻-中度的支扩急性加重应针对疑似病原体行口服抗生素治疗；尽管最佳的疗程尚不清楚，多数患者的抗生素疗程为10～21天。若感染的病原体为耐药的铜绿假单胞菌或MRSA则患者需要静脉用抗生素治疗。

　　多数专家认为，急性加重期的抗生素疗程为10～14天，而不一定需要多种静脉抗生素联用。依据急性加重的严重程度和医院的状况，入院的患者应常规采用静脉抗生素治疗。停药指标包括症状改善和痰量减少。

　　清楚细菌的抗生素治疗

　　英国胸科学会的指南推荐，一旦发现铜绿假单胞菌和MRSA感染，就应尝试清除相应的病原菌。

　　一项纳入了30例接受单用静脉用抗生素或静脉抗生素+口服环丙沙星或口服环丙沙星+3个月的粘菌素吸入治疗的支扩患者回顾性分析表明，在24例患者体内的铜绿假单胞菌可被早期清除，但其中11例患者出现再次感染。

　　支扩患者非结核分枝杆菌感染的抗生素治疗

　　美国一项纳入了15个研究中心，共2000例支扩患者的研究中，约34%的患者有鸟分枝杆菌复合菌、脓肿分枝杆菌或堪萨斯分枝杆菌中至少一种病菌感染。多数患者仅存在NTM感染。部分患者会同时感染G-或G+菌。

　　依据美国胸科学会/感染病学分会针对NTM感染的官方声明，在至少2次痰或肺泡灌洗液培养阳性和有确切的临床表现和影像学改变证实感染活动，才可行抗生素治疗。

　　若患者同时感染NTM和其他细菌，医生往往很难抉择应以哪种细菌为治疗靶点；多数专家建议应优先治疗G-或G+菌感染疗程为2～3周，疗程结束后评估临床疗效。

　　若患者症状和影像学改变均有改善，则可不必抗NTM治疗，但需要对患者进行随访观察，并评估患者是否再次感染相同的病原菌；若治疗效果不佳且提示NTM感染，则必须依据ATS/IDSA2007年发表的声明来开展治疗。

　　要点总结

　　抗生素的选择和适用于哪些支扩患者，均应依照现有的证据和临床指南/共识/临床综述来作出决定。

　　抗生素治疗应该个体化、治疗方案应多元化，应对患者自身状况来选择必须的治疗方案。

　　1.现有文献支持对频繁出现急性加重的支扩患者采用长期大环内酯类药物治疗。

　　2.II期临床研究表明，吸入氟喹诺酮类抗生素对支扩患者疗效较好，3期临床研究尚在进行当中。

　　3.部分吸入性抗生素对支扩治疗无效，最近发现的为氨曲南。

　　4.尚需更多的证据来明确粘菌素吸入对存在铜绿假单胞菌慢性感染的支扩患者的疗效。

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