胸腺瘤伴重症肌无力，如何麻醉？重症肌无力切除胸腺瘤可以痊愈吗？

　　胸腺瘤伴重症肌无力，如何麻醉？

　　1、病例介绍

　　患者，女，66岁。因右眼睑下垂3个月，心累气紧3天入院。术前诊断：胸腺瘤伴重症肌无力。既往自述身体健康。查体：神智清楚，合作。T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。右眼睑下垂，双肺未闻及异常，心率78次/分，心律齐，心前区及各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝脾未及，双下肢不水肿，骨骼肌肌张力正常，病理征阴性。

　　辅查：CT示前纵隔软组织占位灶，多系胸腺肿瘤。术前检查：ECG示正常心电图，心率78次/分，血型O型，Hb141g/L，PT14.3秒。肝肾功能正常，电解质正常。血糖6.2mmol/L。肺功能基本正常。

　　术前30min肌注阿托品0.5mg。患者进入手术室。入室时患者大致正常，P85次/分，R20次/分，BP170/100mmHg，氧饱和度99%。口腔及呼吸道分泌物少。心肺听诊未闻及异常。给予咪达唑仑3mg，芬太尼0.1mg，依托咪酯18mg，顺式阿曲库铵14mg诱导病人。病人仰卧位给氧去氮3min，气管插管（ID7.0软管），插管顺利。静吸复合麻醉维持麻醉。机控呼吸，患者改右侧卧位，开始手术。

　　麻醉诱导后血压降至110/70mmHg，手术期间氧饱和度维持于98%～100%，心率60～80次/分。术中失血200ml，术中血容量不足，血压降至80/52mmHg，经采取输血补液等处理措施后BP维持在110/75mmHg左右，心率80次/分左右，氧饱和度100%，生命体征较平稳。手术过程中未追加肌松药，加吸入麻醉药维持至术毕。手术时间3小时余。

　　术毕吸引呼吸道分泌物后，给予肌松药拮抗药（新斯的明2mg＋阿托品1mg复合液）。患者有自主呼吸，但是潮气量小频率高，观察5min后再次给予拮抗药（新斯的明1mg＋阿托品0.5mg），患者肌力基本恢复，拔出气管导管，患者血压心率平稳，氧饱和度96%，送入苏醒室观察。术后第二天进行术后麻醉回访，患者无麻醉并发症，无不良反应，待痊愈后出院。

　　2、讨论

　　重症肌无力是一种神经兴奋传递功能障碍，合并骨骼肌无力的慢性病。目前较为明确是神经接头突触前神经末梢处发生功能和形态异常。多数研究者认为重症肌无力是一种自身免疫病，以胸腺为主的免疫反应异常可能是肌无力的重要原因。临床症状主要为上睑下垂、斜视等。当全身肌肉受累时，变现为四肢无力、呼吸不畅。横纹肌极易疲劳，晨轻暮重。

　　对于此病患者，麻醉医生术前应对病情有充分了解，了解肌肉软弱的程度以及对新斯的明的反应，以便掌握术中用药量。麻醉前用药以剂量小、能镇静、又不抑制呼吸为原则。病情较轻者可用适量苯巴比妥、哌替啶或地西泮；病情重者镇静药宜减量或不用。为抑制呼吸道分泌物及预防抗胆碱酯酶药副作用，应常规用阿托品。麻醉的关键在于防治呼吸危象。

　　麻醉方式以对机体影响小、副作用小的局麻或椎管内麻醉为妥。胸腺手术以全麻为妥。应尽量采用清醒气管内插管；或在小剂量镇痛、镇静药配合表面麻醉下完成插管。琥珀胆碱为本症唯一可安全采用的肌松药，但仍可能因脱敏感阻滞而出现延迟性呼吸抑制副作用。重症肌无力的病人对非除极肌松药呈高敏性，只需要通常计量的1/5～1/4。吸入麻醉药的神经肌接头阻滞强度依次为异氟烷+安氟烷+氟烷+氧化亚氮，可加重肌无力的程度。麻醉性镇痛药都有呼吸抑制副作用，应慎用。

　　抗生素均有神经肌接头阻滞作用，应避用。降压药六甲胺、单胺氧化酶抑制剂等均增强非去极化肌松药，应慎用。利尿药促使血钾降低，可加重肌无力。综上所述，MG是一种获得性自身免疫性疾病，患者平时活动量少，心血管储备功能一般较差，对麻醉耐受性差，尤以麻醉术后容易发生呼吸衰竭，所以麻醉管理中尤应注意。麻醉前准确估计病情，做好充分准备，使病人处于最佳状态，降低手术和麻醉的危险性，针对容易发生呼吸衰竭的原因采取相应措施，尽量减少麻醉手术刺激致肌无力危象，避免乙酰胆碱酯酶药过量致胆碱能危象，注意麻醉药物的残余作用等。

　　此例病人于诱导是给予非除极化肌松药14mg，基本接近于其他未患重症肌无力的患者，并未使用通常计量的1/5～1/4，患者苏醒时间较一般病人晚5min～10min，但是对新斯的明敏感度尚可，在手术结束时，拔除气管导管后送入苏醒室观察，半小时后肌力恢复，送回病房。此病例说明对新斯的明敏感度尚可的患者，可以酌情使用非除极化肌松药进行麻醉诱导，做好麻醉前充分的准备，可以进行常规麻醉，但是一定要严密观察术中以及术后的肌力恢复情况。

　　重症肌无力切除胸腺瘤可以痊愈吗？

　　我们在门诊和病房诊治病人，根据病人的病情，建议患者做手术切除胸腺瘤时，很多患者都会问一个同样的问题，切除了胸腺瘤，重症肌无力就可以痊愈吗？

　　以目前的医疗水平来说，重症肌无力合并胸腺瘤的患者在切除胸腺瘤后，绝大部分患者的病情能够得到明显改善，甚至在较长时间内不复发肌无力症状，然而，仍不能认为其达到“治愈”的状态。在这里，我们还需要明确一个问题：MG合并胸腺瘤的治疗并不是单纯手术切除就可以治愈的，理想治疗效果的取得还与中医药治疗的参与、术后的综合治疗如放疗、化疗等密切相关。

　　胸腺瘤临床分期：Masaoka法

　　胸腺瘤的治疗与胸腺瘤的病理分型、临床分期有着密切关系，目前临床最常用的病理分型WHO分型我们在前面已经提过，现在来了解一下胸腺瘤的分期问题，临床上最常用的并最有效的胸腺瘤分期方法为Masaoka法。

　　胸腺瘤临床分期：Masaoka法

　　Ⅰ期：大体有完整的胸腺包膜，且镜下无包膜侵犯；

　　Ⅱ期：大体肿瘤侵犯纵膈脂肪组织或纵膈胸膜，或镜下侵犯包膜；

　　Ⅲ期：大体肿瘤侵犯心包、大血管或肺组织；

　　Ⅳa期：有胸膜、心包种植或转移；

　　Ⅳb期：有淋巴或血行远处转移。

　　MG合并胸腺瘤的治疗

　　1、手术治疗

　　无远处转移的胸腺瘤一经明确诊断应及时手术治疗。对于重症肌无力合并胸腺瘤与重症肌无力未合并胸腺瘤的患者，二者手术切除范围是不同的，前者术中一般切除胸腺、周围脂肪组织以及胸腺瘤，后者切除胸腺及周围脂肪组织,即胸腺扩大切除术。

　　2、术后的综合治疗的选择

　　术后根据胸腺瘤病理分型（临床常用2004年WHO分型）、胸腺瘤临床分期、术中胸腺瘤的切除干净程度相应的选择术后综合治疗如放疗、化疗等。

　　术中完整切除：

　　?①Ⅰ期胸腺瘤或术后病理分型为A型胸腺瘤的，术后可不放疗，只需定期复查胸部CT即可。

　　②Ⅱ期—Ⅳ期胸腺瘤、病理提示为B型、AB型或C型的胸腺瘤术后应考虑放疗，同时定期复查胸部CT。

　　术中不完整切除：

　　①镜下可见肿瘤残留的A型、B型、AB型胸腺瘤，一般术后应放疗，而C型则应术后放疗并可联合化疗，二者均需定期复查胸部CT。

　　②肉眼可见肿瘤残留的，无论病理分型为哪一类，均应术后行根治性放疗或联合化疗。

　　临床上，对于有胸腺瘤的病人，无论其是否合并有重症肌无力都是按这种方法来决定治疗的。

　　由于合并MG的胸腺瘤可以是WHO分类A、B1-3、AB中的任意类型，其中多为B型胸腺瘤，尤以B2型为著，因此，MG合并胸腺瘤的患者术后一般都需要行放射治疗。

　　3、中医药治疗

　　重症肌无力属中医“痿证”的范畴，其发生不外乎先天脾肾不足，后天失养，病机特点是脾胃虚损，根据这一病机特点，中医在治疗重症肌无力时常以大补脾胃为法，中药内服常以补中益气汤为主方加减，此外配合针灸、推拿、药膳等中医特色疗法，常常能取得良好的临床疗效。大量的临床实践证明，术前、术后根据患者的具体病情配合中医、中药治疗，能够更好促进患者的康复，其远期有效率也远比单纯西医治疗高。

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