完全切除的胸腺瘤术后还需要放疗吗？胸腺瘤术后复发

　　完全切除的胸腺瘤术后还需要放疗吗？

　　在完全切除的II期和III期胸腺瘤中，术后放疗(PORT)的作用目前仍不明确。许多研究并没有在早期胸腺瘤中发现显著的生存获益，但是有报道术后放疗有更好的纵隔和局部控制。国际胸腺恶性肿瘤兴趣组(ITMIG)建立了一个前瞻性的和一个回顾性的多中心的国际胸腺恶性肿瘤数据库。前者是目前最大的胸腺恶性肿瘤数据库。来自MSKCC的AndreasRimner团队使用ITMIG回顾性数据库进行分析，排除了胸腺癌、胸腺的神经内分泌肿瘤以及术前或者姑息放疗的患者。研究共纳入了1263例1990年-2012年的完全切除的（R0）Masaoka或者Masaoka-Koga分期II期或III期的胸腺瘤患者，比较两组之间的生存有无差异。所有的病人分别接受单独手术治疗或者手术治疗+术后放疗。

　　研究结果显示，接受手术治疗+PORT放疗的患者中位生存年龄更小，拥有更高比例的瘤旁综合征、更高比例的III期肿瘤、更大的肿瘤尺寸、更高比例的B1/B2/B3型胸腺瘤以及更高比例的化疗。Kaplan-Meier生存分析结果显示，接受术后放疗的II期和III期病人总生存较单纯接受手术的患者显著提高（P=0.005，这种显著的总生存提高在单独的II期或III期胸腺瘤中也分别被证实（II期：P=0.021,III期:P=0.006）。多因素COX回归分析结果显示，更早的分期(P<0.001)，接受术后放疗（P=0.002），未接受化疗(P=0.006)，女性(P=0.007)，较小的年龄(P<0.001)是更长的总生存的独立预测因素。该研究得出结论，接受术后放疗能够显著提高II期和III期患者的总生存。

　　该研究是基于一个大型的多中心数据库进行的一项回顾性研究，通过log-rank检验以及COX回归分析，得到术后放疗能够提高II期和III期患者的总生存。然而，该研究并没有在单独的II期患者中进行COX回归分析或者相应的倾向性匹配，基于基线资料不均衡的两组间的生存比较并不能严谨地说明单纯的II期胸腺瘤患者是否能够从术后放疗中获益。

　　胸腺瘤术后复发

　　胸腔内转移是胸腺瘤手术切除后的主要复发模式，目前的研究报道10-30％的胸腺瘤患者手术切除后10年内会出现胸腔内复发。对于这部分患者如何进一步治疗以达到较长的生存时间和生存质量是目前亟待解决的问题。

　　鉴于此，来自意大利的Ambrogi教授等开展了一项研究，该研究结果发表在近期的EJCTS杂志上，研究者主要探讨了手术切除+胸腔热灌注化疗治疗胸腺瘤胸腔复发的疗效。

　　研究者前瞻性收集了胸膜腔转移且接受手术切除＋胸腔热灌注化疗的胸腺瘤患者资料。患者手术切除后关闭胸腔，引流管连接到一个专用的胸腔热灌注机器，将胸膜腔内灌满盐水，逐渐加热至42.5℃。此时，注射化疗药物（阿霉素和顺铂），灌注时间为60min。

　　该研究在2005-2012年间，连续纳入13例接受该治疗方案的患者（男性8例，女性5例，平均年龄为46岁）。最初的Masaoka－Koga分期IIA期2例，IIB期5例，III期5例，IV期1例。平均无病生存时间为47.2个月。9例患者存在副肿瘤综合征（8例为重症肌无力，1例为红细胞再生障碍性贫血）。

　　除了1例患者未达到完全切除，其他患者均达到完全切除。所有患者均成功接受胸腔热灌注化疗，围手术期间无任何中毒症状。平均随访时间为64.6个月，1例患者死于后续的全身化疗毒性反应，另外1例患者死于无病生存期间，4例患者再次出现胸腔复发（2例位于患侧，2例位于对侧），1患者出现纵隔和腹部淋巴结转移。平均生存期为58个月，Kaplan-Meier法统计发现该组病例未达到中位生存时间，5年生存率为92％。

　　胸腺瘤是起源于胸腺上皮细胞一种低度恶性肿瘤。它是前纵隔最常见的肿瘤，手术完全切除是最有效的治疗方式，即使是局部晚期的患者，但不包括无法完全切除的肿瘤或肿瘤出现胸腔外扩散。完整切除后患者预后良好，5年和10年存活率超过94.7和85.7％。

　　尽管该肿瘤为惰性表现，但是10-30％的患者术后常会出现复发，胸膜转移为最常见的部位（>90％）。世界卫生组织（WHO）分类和Masaoka-Koga分期一致是胸腺瘤复发的主要危险因素。

　　晚期原发性胸腺瘤（III期和IVA），多学科治疗似乎是最好的方法，诱导化疗后手术相比化疗和/或放射治疗患者的预后较好。胸腺瘤患者术后同侧胸膜腔复发较多见高达60％，报道的5年生存率为30－73％。

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