重症肌无力切除胸腺瘤可以痊愈吗？2014 版胸腺瘤 TNM 分期概览

　　重症肌无力切除胸腺瘤可以痊愈吗？

　　以目前的医疗水平来说，重症肌无力合并胸腺瘤的患者在切除胸腺瘤后，绝大部分患者的病情能够得到明显改善，甚至在较长时间内不复发肌无力症状，然而，仍不能认为其达到“治愈”的状态。在这里，我们还需要明确一个问题：MG合并胸腺瘤的治疗并不是单纯手术切除就可以治愈的，理想治疗效果的取得还与中医药治疗的参与、术后的综合治疗如放疗、化疗等密切相关。

　　胸腺瘤临床分期：Masaoka法

　　胸腺瘤的治疗与胸腺瘤的病理分型、临床分期有着密切关系，目前临床最常用的病理分型WHO分型我们在前面已经提过，现在来了解一下胸腺瘤的分期问题，临床上最常用的并最有效的胸腺瘤分期方法为Masaoka法。

　　胸腺瘤临床分期：Masaoka法

　　Ⅰ期：大体有完整的胸腺包膜，且镜下无包膜侵犯；

　　Ⅱ期：大体肿瘤侵犯纵膈脂肪组织或纵膈胸膜，或镜下侵犯包膜；

　　Ⅲ期：大体肿瘤侵犯心包、大血管或肺组织；

　　Ⅳa期：有胸膜、心包种植或转移；

　　Ⅳb期：有淋巴或血行远处转移。

　　MG合并胸腺瘤的治疗

　　1、手术治疗

　　无远处转移的胸腺瘤一经明确诊断应及时手术治疗。对于重症肌无力合并胸腺瘤与重症肌无力未合并胸腺瘤的患者，二者手术切除范围是不同的，前者术中一般切除胸腺、周围脂肪组织以及胸腺瘤，后者切除胸腺及周围脂肪组织,即胸腺扩大切除术。

　　2、术后的综合治疗的选择

　　术后根据胸腺瘤病理分型（临床常用2004年WHO分型）、胸腺瘤临床分期、术中胸腺瘤的切除干净程度相应的选择术后综合治疗如放疗、化疗等。

　　术中完整切除：

　　①Ⅰ期胸腺瘤或术后病理分型为A型胸腺瘤的，术后可不放疗，只需定期复查胸部CT即可。

　　②Ⅱ期—Ⅳ期胸腺瘤、病理提示为B型、AB型或C型的胸腺瘤术后应考虑放疗，同时定期复查胸部CT。

　　术中不完整切除：

　　①镜下可见肿瘤残留的A型、B型、AB型胸腺瘤，一般术后应放疗，而C型则应术后放疗并可联合化疗，二者均需定期复查胸部CT。

　　②肉眼可见肿瘤残留的，无论病理分型为哪一类，均应术后行根治性放疗或联合化疗。

　　临床上，对于有胸腺瘤的病人，无论其是否合并有重症肌无力都是按这种方法来决定治疗的。

　　由于合并MG的胸腺瘤可以是WHO分类A、B1-3、AB中的任意类型，其中多为B型胸腺瘤，尤以B2型为著，因此，MG合并胸腺瘤的患者术后一般都需要行放射治疗。

　　3、中医药治疗

　　重症肌无力属中医“痿证”的范畴，其发生不外乎先天脾肾不足，后天失养，病机特点是脾胃虚损，根据这一病机特点，中医在治疗重症肌无力时常以大补脾胃为法，中药内服常以补中益气汤为主方加减，此外配合针灸、推拿、药膳等中医特色疗法，常常能取得良好的临床疗效。大量的临床实践证明，术前、术后根据患者的具体病情配合中医、中药治疗，能够更好促进患者的康复，其远期有效率也远比单纯西医治疗高。

　　结语

　　重症肌无力合并胸腺瘤在切除胸腺瘤后，根据患者具体病情选择适当的综合治疗，同时术前、术后配合中医药治疗，一般情况下能够很大程度地改善肌无力症状，取得良好的治疗效果。然而，在门诊建议患者行手术治疗时,我们常常碰到患者因担心手术创伤大而不肯接受的情况。事实上，随着医疗技术的进步，现在大多数的病人都可以用胸腔镜微创手术治疗，胸腔镜具有创伤小，术后恢复快等优点。因此符合手术条件，需要手术治疗的病友们大可放心。

　　2014版胸腺瘤TNM分期概览

　　历史分期

　　1999年WHO制订了一种胸腺上皮肿瘤分类法。它采用了Muller-Hemelink分类法，并根据上皮细胞形态及淋巴细胞与上皮细胞的比例进行分类，将胸腺瘤分为A、AB、B1、B2、B3和C型。C型即胸腺癌，其细胞异形性明显，丧失胸腺的特殊结构，与其他器官的癌相似。

　　目前，胸腺瘤分期并没有官方的、统一的分期标准，过去提出过至少有15种不同分期方法，这些分期方法都是基于小数据通过经验总结出，其中MASAOKA分期系统是当今应用最广泛的分期标准。

　　为了促进对于胸腺瘤的研究，国际胸腺恶性肿瘤兴趣小组（ITMIG）和国际癌症研究协会（IASLC）为了建立以证据为基础的第8版胸腺瘤TNM分期，组建了全球共105个研究机构的10808例患者的全球数据库，其研究成果发表在了2014年9月份的JTO杂志上。

　　该研究为全球性回顾性研究，以总生存率和复发率为主要研究终点，使用Kaplan-Meier生存曲线及COX回归模型分析患者的总生存期及复发率。根据这些数据研究者基于肿瘤大小，淋巴结和转移成立了新的分期系统。

　　T分期

　　该分期系统表明T分期具有重大意义，因为淋巴结及远处转移较为少见，根据肿瘤的浸润深度分为纵隔脂肪（T1a），纵隔胸膜（T1b），心包（T2）和其他邻近器官（T3包括肺组织、无名静脉、上腔静脉、胸壁、膈神经、肺门、肺静脉，T4包括主动脉、肺动脉、心肌、气管、食管）。

　　N分期

　　淋巴结受累在胸腺癌常见但在胸腺瘤中相对少见。尽管病例数较多，可用于淋巴结及远处转移统计的例数仍然不多，未发现统计学显著差异。淋巴结被分为2组，根据其与胸腺距离关系分为（N1胸腺前/周围，N2胸内/颈部）。

　　M分期

　　M的描述被分为3期，没有远处扩散（M0）、胸膜和心包结节（M1a）和远处转移包括肺内转移（M1b）。I期,II期，IIIa期和IIIb期主要根据T分期（肿瘤浸润程度）来进行分期，而IVa和IVb期主要根据有无淋巴结转移或（和）远处转移来进行分期。

　　新版分期评价

　　该数据库收集的主要为早期R0手术切除病例，有很多未手术的晚期病例因为发病率低而未收录库中。且对于胸腺瘤的组织学异质性，将来需要建立一个包括胸腺癌和胸腺类癌在内的所有胸腺恶性肿瘤的统一分期系统。

　　这不仅需要大样本量还需要严谨的统计学家参与。将来需要分析不同切除状态患者的预后和复发模式，不仅是接受R0切除的患者。

　　此外，纵隔胸膜侵犯（T1b期），T4侵犯到主动脉或心肌，是否真的得到了病理证实？能否准确界定淋巴结状态，当前大多数外科医生在切除胸腺时一般不会进行系统淋巴结清扫。对于胸腺肿瘤怎么样才算是完整淋巴结清扫？

　　因此将来需要建立前瞻性数据库，并着眼于胸腺瘤的组织异质性，才能更好地指导胸腺瘤的临床实践和临床研究。

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