解说：支气管扩张的治疗原则 明明是扩血管的药为何用来治咯血？

　　解说：支气管扩张的治疗原则

　　支气管扩张的治疗原则是消除病原，促进痰液排出，控制感染等内科保守治疗，必要时行外科手术。

　　（1）一般护理：支气管扩张感染严重，伴有高热及咯血等全身反应的患者应卧床休息，保持病室环境的清洁、安静、空气新鲜，随时更换卧具，保持床单位的整洁。高热时按高热病人护理，出汗较多的患者，应注意补充液体，防止脱水。及时清理口内分泌物，作好口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔炎发生。鼓励患者尽可能多进食，食谱的选择应满足患者的生理和能量所需。应给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的饮食，补充机体消耗，提高机体抗病的能力。

　　（2）去除病因：不少支气管扩张患者合并有慢性鼻窦炎、齿龈炎、齿槽溢脓、慢性扁桃体炎，经常有脓性分泌物流入支气管，使支气管反复感染，因此，必须首先除去这些疾患，避免诱发因素。

　　（3）密切观察痰量、气味、颜色和分层，及时采取痰标本送化验。

　　（4）积极抗感染，保持呼吸道通畅：

　　①根据病情及痰液的细菌培养和药物敏感试验，选用敏感的抗菌素。可全身用药和局部用药。病人咳嗽、痰多且粘稠时可用抗生素及糜蛋白酶进超声雾化吸入治疗，以达到消痰、湿化呼吸道、稀释痰液的目的。

　　明明是扩血管的药为何用来治咯血？

　　支气管扩张症是一种常见的慢性呼吸道疾病，病程长，病变不可逆转，由于反复感染，特别是广泛性支气管扩张可严重损害患者肺组织和功能，影响患者的生活质量。

　　典型的临床症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。

　　有丁香站友在论坛上请教酚妥拉明治疗支扩咯血的机理和方法，如下：

　　问题1：酚妥拉明治疗支扩中等量咯血机理是什么？酚妥拉明是α-受体阻断剂，可扩张血管，那出血量岂不更大？

　　问题2：垂体后叶与酚妥拉明一个缩血管一个扩血管，在止血时是交替还是联合使用?

　　咯血究竟是啥？

　　肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。起于右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支为低压系统，提供着肺脏约95%的血供。支气管动脉发自于主动脉，为高压系统，一般向肺脏提供约5%的血液，主要向气道和支撑结构供血。

　　据统计，在大咯血病人当中90%的出血来自支气管循环，来自肺循环者仅占10%左右。

　　咯血是支气管扩张常见的临床症状，其发病机制可能是感染、免疫及遗传等相关因素引起的支气管炎症和阻塞，导致管壁肌肉和弹性组织破坏，诱发管腔变形扩张、伴出血。

　　而其通透性增加和支气管扩张可形成动脉瘤，破裂后导致咯血；另外，这也和肺瘀血、支气管黏膜下层静脉曲张破裂、凝血功能障碍等因素有关。

　　酚妥拉明为何可以治疗咯血？

　　血管扩张剂通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压，减少肺血流量；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到「内放血」的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。

　　尤适用于高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭及妊娠伴咯血等患者。应在补足血容量的基础上使用血管扩张剂。

　　临床常用的药物有：酚妥拉明、硝酸甘油、阿托品或山莨菪碱（654-2）、氯丙嗪。

　　酚妥拉明为α-受体阻滞剂，是曾被久置、轻置的老药。近年来，因为受体学说研究的进展，酚妥拉明再次引起医学界的关注，并在临床广泛使用。国内外均有报道，采用此方法治疗大咯血，有效率在80%左右。

　　其对周围小静脉的平滑肌具有松弛作用，能使周围血管阻力降低，回心血量减少，可对内脏血流灌注予以有效改善；通过对气管平滑肌的松弛，可降低肺动脉压，从而促进破裂血管的血液凝固，起到止血作用。

　　但由于其强大的舒张血管作用，对于出血量较大的咯血患者，可能会诱发休克。一般用量为10～20mg5%葡萄糖液250～500mL中静滴，1次/d，连用5～7天。

　　垂体后叶素为何可以治疗咯血？

　　支扩引起大咯血的止血治疗主要是应用垂体后叶素。垂体后叶素含有2种活性成分，一种是缩宫素，一种是血管加压素又名抗利尿激素。

　　抗利尿激素通过直接兴奋肺血管平滑肌，促进肺小动脉及肺循环毛细血管收缩，从而减少肺血管容量，降低肺循环阻力，使血管破裂处血小板凝聚形成血栓而止血。

　　垂体后叶素的止血效果与其使用剂量成正相关，但剂量增大时易出现恶心、腹痛、排便异常、心悸、头痛、血压升高等胃肠道及心血管不良反应，故对合并高血压、冠心病、妊娠等患者用药受限。

　　大咯血时，可用垂体后叶素5～10U加NS稀释至20～40mL，缓慢静注（10～15min），必要时2～6h可重复；或10～20U加入NS250～500mL中静滴。

　　酚妥拉明与垂体后叶素的联合使用

　　在酚妥拉明的基础上加用垂体后叶素，两者通过不同的作用机制发挥协同止血作用，有利于减轻治疗过程中的一系列不良反应。

　　酚妥拉明扩张周围血管与平滑肌的作用拮抗垂体后叶素收缩血管的作用，而垂体后叶素升高体循环血压的作用又拮抗酚妥拉明的降压作用，两者合用起协同作用，从不同机制达到止血效果，不仅迅速，同时也减少了不良反应的发生。

　　有文献采用循证医学方法，系统评价了酚妥拉明联合垂体后叶素治疗支气管扩张咯血的有效性和安全性。结果显示，酚妥拉明联合垂体后叶素较单用酚妥拉明能提高显效率和有效率，降低无效率；能缩短咯血停止或缓解时间；且未增加胸闷、头晕的发生率。

　　但研究也存在一些局限：纳入研究都是国内研究，其对研究方法的报道不详尽；纳入文献中给予垂体后叶素和酚妥拉明的剂量并不一致，无法做关于药物不同剂量的分析。

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