支气管扩张大咯血救治中的护理策略
支气管扩张大咯血是临床一种比较常见的病症。患者大咯血时肺内支气管出血不但会阻塞呼吸道,导致患者出现呼吸困难或死亡情况。有关报告得出,支气管扩大咯血病死为50%~100%,严重影响患者的生命健康。在总结内、外科传统护理的基础上,对支气管扩张大咯血不具备手术指征患者给予合理的护理方法。本文选取我院2012年3月~2013年6月收治的满足支气管扩张大咯血诊断标准的患者24例为研究对象,实施有效的护理策略,具体情况如下。
资料与方法
1.一般资料
选取我院2012年3月~2013年6月收治的符合支气管扩张大咯血诊断标准的患者24例,其中男性20例,女性4例,患者的年龄在65~82岁,平均年龄为(70.26&plu
smn;8.06)岁。本组患者的临床特点:患者的咯血量大于600mL/d,所有患者年龄偏大,心肺功能较差患者咯血的原因如下:疲劳过度导致咯血10例,情绪激动引起咯血11例,合并感染引发咯血的患者3例。
2.方法
(1)观察病情
观察患者是否出现胸闷全身发麻、心慌等症状,医护人员如果发现患者出现咯血宣召,及时让主治医生给予合理的治疗。因支气管扩张咯血发生的概率比较频繁,—天内均有可能发生,特别在深夜或凌晨,发生率更高。所以应该每隔1~2h观察患者的生命体征是否出现变化,详细记录患者每次咯血量和1d的发生率。在对患者的病情观察时,如果患者出现呼吸加快、血压降低、心率加快、体温下降等症状,此时患者可能是休克,必须及时告知主治医师,给予科学的治疗和抢救。
(2)心理护理
在对支气管扩张咯血患者治疗前,医护人员要与患者及其家属进行沟通,让患者充分了解该方法的科学性、有效性及应注意事项。增强患者的自信心,让患者保持积极的心态面对疾病,缓解患者的紧张、急躁、焦虑的情绪。
(3)抢救护理
多数支气管扩张咯血患者会在先兆症状出现30~60min后出现咯血,所以护理人员观察到患者出现咯血先兆症状时,应该及时报告给主治医师,同时准备好相对应的抢救设备,包括输液输血、血性等相应的准备,并备好吸引器、吸
痰等辅助设备。
(4)体位护理
支气管扩大咯血患者的临床表现为呼吸困难、低氧血症及急性阻塞。发病时患者的鼻腔、口腔会含有从气管排出的血块或血性分泌物,患者的仰卧位置也是引发呼吸道阻塞的原因。在展开急救时,要对患者采取低足高位,头部偏离一侧,防止血性分泌物阻塞支气管远端,便于分泌物的有效排出。为患者清除呼吸道分泌物,确保呼吸通畅,给予患者进行吸氧,改善其出现缺氧状况。
对那些痰液较多的患者,可以设置相应的体位引流;如果患者出现大量脓痰,导致引流不通畅,可以采用纤维支气管镜检查患者是否出现支气管阻塞的情况;如果患者病情过于严重,可以给予吸痰处理,避免患者出现窒息。此时设置专人守护患者,准备好吸引器、吸痰等辅助设备,协助麻醉医师进行静脉注射、吸痰、传递
药物等操作。患者结束大咯血后,应选取侧卧位,防止血液流入其健侧肺,叮嘱患者注意休息。
(5)并发症护理
临床护理要注意观察患者颈部及前胸部位出现的皮下肿情况,这是患者肺部或器官损伤的前期征兆。发现异常及时上报,为患者进行x线检查或胸膜腔穿剌手术,方便对张力气胸进行诊断。
(6)饮食护理
如果患者出现咯血,必须禁止使用任何食物;当患者病情控制在稳定状态后,可以给予适量的半流质饮食。患者咯血停止后,可以给予一些高维生素、高蛋白质的食物,例如:鱼汤、鸡汤等,同时适当使用一些纤维素食物。医护人员应该叮瞩患者少食多餐,多喝白开水,尽量不食用或少食用辛辣、剌激性强的食品,强化患者身体的免疫力和抵抗能力。
结果
经过护理,24例支气管扩张咯血患者中,对护理效果满意的患者20例,基本满意的3例,不满意1例,总满意率为98.62%。
讨论
支气管扩张咯血护理质量的情况严重影响着患者的治疗效果,提升护理的质量,有助于患者快速康复,改善其术后生活质量。实际护理时,护理人员应该根据患者的生理、心理等多个方面展开整体护理,认真观察患者病情可以及时根据病情变化情况,从而给予相对应的治疗,促进患者快速康复。
如果患者因缺氧,出现烦躁、焦虑等不安情绪,这会给下一步的治疗带来麻烦,为减轻患者的心理负担,医护人员要积极热情的与其进行交流,缓解患者的焦虑情绪,必要时可以根据患者的情况给予适量的镇静剂。合理控制患者的饮食量和饮食习惯,有助于患者的营养均衡,提升自身的抵抗力。本次研究中,通过整体的护理,患者整体的满意率达到98.62%。由此可知,对支气管扩张咯血患者给予整体护理,可以加快患者的康复速度,提升患者满意度。
支气管扩张:抗生素选择与用药时机
支扩治疗
英国胸科学会的指南中推荐常规疗法治疗支气管扩张:患者教育,气道分泌物清除(包括运动、理疗和药物治疗),气道药物治疗(支气管舒张剂和抗炎治疗),抗感染治疗,必要时行手术切除。
应依据疾病的严重程度、感染的病原菌种类、症状的发生频率、以及是否有能够治疗的合并症来实施个体化治疗。通常采用阶梯式的治疗方法。
无论是慢性期还是急性加重期的治疗,抗生素都必不可少。抗感染治疗需要针对特定病原体,做到有的放矢,因此行痰标本培养来明确感染的病原体和其对相应抗生素的易感性相当重要。
近期一项研究证实,支扩患者气道细菌负荷量大于气道和全身性炎症有关,短期和长期的抗生素治疗均能降低炎症指标。
抗感染治疗指征
多种因素决定了支扩患者初始抗生素治疗的时机。其中最重要的为患者
咳嗽的严重程度和频率、痰量和痰的性状、是否出现咯血和急性加重的严重程度和频率。若患者检测到铜绿假单胞菌或非结核分支杆菌感染时,医生应该开始抗感染治疗。
抗生素既可作为慢性期治疗的一部分,也可仅用于急性期治疗。也有少量文献报道,在首次检测出铜绿假单胞菌或MRSA时,即开始抗生素治疗以清除上述两种细菌的感染。
抗生素用于慢性期治疗
多种抗生素均可长期用于支扩治疗。
1.大环内酯类
4项大型的临床研究(3项成人,1项儿童)表明,无论患者存在哪种病原菌感染,长期大环内酯类抗生素治疗均可使支扩患者获益,减少其急性加重次数,而大环内酯类药物的免疫调节作用似乎比其抗感染作用更为重要。
一项旨在探讨大环内酯类药物(
阿奇霉素)减少支扩急性加重疗效的研究(EMBRACE)中,141例受试者随机接受阿奇霉素或安慰剂治疗6个月,用药剂量为500mg,每周3次,结果表明,阿奇霉素组急性加重的次数减少了62%。
另有研究表明,每日服用阿奇霉素250mg,持续1年,也可减少急性加重次数,还能够提高支扩患者的生活质量,使其圣乔治呼吸问卷(SGRQ)得分得到改善。
而低剂量琥乙红霉素(含有250mg红霉素),也能够在48周的治疗期内减少支扩患者急性加重次数。
一项针对1-8岁支扩或其他化脓性肺部疾病患儿的研究表明,接受每周1次阿奇霉素(30mg/kg)治疗12-24个月,会减少患儿急性加重次数,但会引起阿奇霉素耐药菌的增加。
大环内酯类药物在非-CF性支扩患者中的应用也有众多禁忌。耐药菌的出现(包括耐药的肺炎球菌和NTM),潜在不良反应(如对心脏和听力的影响),均会限制大环内酯类药物的应用。
现有的研究中最长的观察时间为12个月,更长时间应用大环内酯类药物可能会引起其他未知的并发症。因此,长期的大环内酯类药物治疗或对每年有至少2次急性加重且无用药禁忌症的支扩患者具有较好的疗效。
所有考虑采用长期大环内酯类药物治疗的患者均应行痰分枝杆菌培养,以排除NTM感染。同时,应通过病史和心电图检查来排除QT间期延长的心脏疾病。
如上所述,大环内酯类药物可能是通过其免疫调节作用来发挥疗效,但此类药物的抗感染活性也是非常明确的。新型大环内酯类药物的研发或可部分消除大家应用该药的担忧。
2.靶向口服抗生素
临床上普遍采纳的是序贯或长期使用口服抗生素的治疗方案,但这一做法却缺乏相关的证据支持。
一项回顾性研究表明,多次定期循环使用口服抗生素,包括喹诺酮类,6-84个月,可以使疾病的影像学改变不出现进展。
而另一项纳入了10例患者的研究则显示,长期口服环丙沙星(至少90天)可减少急性加重次数,但其中两例患者出现了耐药。
因此标准化的口服抗生素维持治疗并不推荐用于支扩患者。
3.吸入抗生素
吸入性抗生素作为支扩抗生素维持治疗的用药,或许能发挥一定疗效。其理论上的优势包括抗生素在气道的浓度更高,减少全身的吸收和全身不良反应。
多项研究均探讨了吸入抗生素在支扩患者中长期应用的疗效。一项1999年发表的研究表明,与常规治疗相比,吸入头孢他啶(1000mg,每日2次)和妥布霉素(100mg,每日2次)可减少支扩患者的住院次数。
有研究证实,周期性吸入妥布霉素可降低微生物负荷,但该研究并未评估其临床疗效。值得注意的是,上述研究中的部分受试者出现呼吸道不良反应,如咳嗽和喘息。
近期一项为期1年的,旨在观察庆大霉素(80mg,每日2次)疗效的临床研究发现,该药能够减少急性加重次数,延长两次发作的间期,改善患者的生活质量,并且无明显不良反应。
一项II期临床研究发现,连续28天应用环丙沙星干粉吸入剂(32.5mg,每天2次),能够显著降低细菌负荷,且耐受性良好。双效释放环丙沙星雾化吸入,其抗铜绿假单胞菌的活性可显著增强,且无显著不良反应。
多年来,在多个欧洲国家中,吸入粘菌素一直被用于支扩治疗。Haworth等发现,患有慢性铜绿假单胞菌感染的患者在急性加重后接受雾化吸入粘菌素治疗,尽管其两次急性加重间期并未延长,但依从性好的患者还是有临床获益。
两项大型的3期临床研究表明,氨曲南溶液吸入对慢性革兰氏阴性菌(G-)感染的患者无临床疗效,接受氨曲南治疗的患者不良反应明显增多。
总而言之,吸入抗生素作为存在G-菌感染的支扩患者的长期治疗前景光明,或可对特定患者有显著疗效。一系统综述的结果表明,吸入抗生素治疗达到疗效的同时,安全性较好。但由于文章发表时间较早,氨曲南并未纳入研究。
因此,必须对接受吸入抗生素治疗的支扩患者进行密切和谨慎的随访。现已发现,氨曲南和氨基糖苷类药物吸入治疗,会引起气道和全身不良反应。
若条件允许,应将符合条件接受吸入抗生素治疗的支扩患者纳入临床研究,如正在进行的环丙沙星的相关研究。
4.静脉用抗生素长期治疗
对重症的和频繁出现急性加重的支扩患者,也应该间断静脉(i.v)使用抗生素治疗。
一项纳入了19例每年急性加重至少5次的支扩患者的研究表明,对此类患者每隔8周行一次为期14天的靶向静脉用抗生素治疗,其急性加重次数减少,生活质量得以改善。
急性加重的抗生素治疗
轻-中度的支扩急性加重应针对疑似病原体行口服抗生素治疗;尽管最佳的疗程尚不清楚,多数患者的抗生素疗程为10-21天。当患者出现严重感染引起的急性加重时,明确感染的病原体尤为重要。
若感染的病原体为耐药的铜绿假单胞菌或MRSA则患者需要静脉用抗生素治疗。近期缺乏随机的临床研究对急性加重期的抗生素选择最优方案进行探讨。
但是,多数专家认为,急性加重期的抗生素疗程为10-14天,而不一定需要多种静脉抗生素联用。依据急性加重的严重程度和医院的状况,入院的患者应常规采用静脉抗生素治疗。
对仅感染上述一种病原体或不需要辅助支持家里有条件开展相应治疗的患者,可在家里行静脉抗生素治疗。停药指标包括症状改善和痰量减少。C-反应蛋白水平也可以用于评估急性加重期的治疗效果。
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