纵隔肿瘤之胸腺瘤 巨大胸腺瘤质子治疗

　　纵隔肿瘤之胸腺瘤

　　初步了解了我们的纵隔组织结构及在人体中所处的位置后，就来介绍一下经常会出现在这里的一些疾病。

　　首先要介绍的是胸腺瘤，他可是这里的常客、纵隔肿瘤中的活跃者。他经常会出现在纵隔的上部，并且他喜欢呆在偏前方。为什么他经常会出现在哪里呢？因为胸腺瘤的根源----胸腺就在那里。胸腺是我们人体的重要免疫器官，生长发育后定位于人体的前纵隔并发挥作用，随着年龄的增长，在青春期胸腺达到最大，此后逐渐退化萎缩，脂肪渐渐增多。部分人会出现胸腺退化不全的情况，部分人会在这个部位检查到胸腺肿瘤。

　　如何才能及时发现胸腺瘤呢？其实，绝大部分的胸腺瘤的发现都带有偶然性。通常是由于体检或是其他疾病的检查附带发现的，胸部CT或MRI是发现胸腺瘤的便捷有效的方法（亲，记得定期的体检有助于健康）。只有少部分的人是由于存在不适症状而检查发现胸腺瘤的，不适的症状主要有胸闷、胸痛、咳嗽、气急，头面颈胸部的肿胀等。如果出现了上述症状而就医者，通常胸腺瘤已生长的较大了，应抓紧时机治疗。

　　另外，有些人的胸腺瘤并不是很大，但具有很强的活力，能潜移默化地影响着我们的人体功能，带来严重的损害和全身症状。最常见的是重症肌无力，肌束乏力的症状可以影响到眼肌，影响到躯干的大肌群，甚至影响到吞咽、呼吸肌群，从而危及生命。胸腺瘤还会影响骨髓的造血功能，长此以往会出现贫血、乏力，面色的苍白。此外，胸腺瘤还可能会伴有低蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、红斑狼疮、巨食管症等。总之，大部分的胸腺瘤只是自顾自的长个而已，顶多是压迫到周围的器官组织而引起不适；而少部分的胸腺瘤似乎带了些魔力，虽然自身很小，但却对人体产生着巨大的影响，此类的胸腺瘤治疗起来也相对比较困难。

　　很多人会关心胸腺瘤的良恶性问题。其实，医生通常以具有侵袭性和非侵袭性来分类胸腺瘤，判断的依据如下：1、肿瘤包膜完整性；2、肿瘤的生长方式；3、有无转移和种植；4、镜下肿瘤细胞形态。综合上述肿瘤的表现，医生会判定患者的胸腺瘤是否具有侵袭性，具有侵袭性的肿瘤在手术之后，依据手术的情况可能需要加做放疗和（或）化疗，以防止胸腺瘤的复发。

　　胸腺瘤的治疗主要依靠手术，手术的方式的选择会依据肿瘤的大小，有无影像学上的侵袭性，有无伴发症状而选择。目前较多的选择胸腔镜微创手术或是达芬奇机器人手术的方式，完整的切除肿瘤的同时减少患者的损伤。术后依据胸腺瘤的病理结果和生物学特性判断是否具有侵袭性，可能需要放化疗。

　　由于胸腺瘤的生成的原因尚不十分明确，因此也就没有有效的预防方法。定期的体检可以早期发现肿瘤，恰当的治疗时机可以获得良好的治疗效果。

　　胸腺瘤是起源于胸腺上皮细胞一种低度恶性肿瘤。它是前纵隔最常见的肿瘤，手术完全切除是最有效的治疗方式，即使是局部晚期的患者，但不包括无法完全切除的肿瘤或肿瘤出现胸腔外扩散。完整切除后患者预后良好，5年和10年存活率超过94.7和85.7％。

　　胸腺瘤会压迫无名静脉或有上腔静脉梗阻综合征的表现。剧烈胸痛，短期内症状迅速加重，严重刺激性咳嗽，胸腔积液所致呼吸困难，心包积液引起心慌气短，周身关节骨骼疼痛，均提示恶性胸腺瘤的可能。特有的表现是合并某些综合征，如重症肌无力、单纯红细胞再生障碍性贫血、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、红斑狼疮、巨食管症等。

　　胸腺瘤病例：

　　患者  男，31岁，胸腺瘤B1型Ⅲ。

　　主诉：颈部肿胀感3月余，加重半月余。

　　现病史：患者3月前无明显诱因颈部肿胀感，呈阵发性，持续几秒钟。半月前肿胀感加重，呈持续性。无明显头晕、头痛。彩超检查左颈静脉扩张。CT检查发现纵隔占位。经中国人民解放军总医院行MR检查后行纵隔肿物穿刺，证实为胸腺瘤(B1型可能性大）

　　PET检查：胸腺瘤左侧胸膜转移，脾大，全身骨骼未见放射性摄取。

　　病理：胸腺瘤B1型Ⅲ期。

　　质子治疗剂量：胸腺瘤病灶DT 66CGE/33f。

　　病人治疗前检查：2009年7月，现巨大胸腺瘤，最大直径13×11cm；

　　质子治疗剂量分布：

　　质子治疗中复查（下图）：肿瘤明显缩小

　　质子治疗后两个月、三个月、四个月复查：肿瘤持续缩小

　　质子治疗后一年复查（下图）：2010年10月，肿瘤明显缩小，出现左侧胸腔积液，细胞学检查，未见肿瘤细胞；

　　治疗后五年复查(下图）：2014年11月复查，肿瘤区纤维化，左肺不张、实变，纵膈左移，未见肿瘤复发征象；

　　治疗后七年随访，肿瘤区域未见明显变化，无复发征象。

　　质子治疗与光子治疗剂量分布对比，质子治疗剂量分布具有明显优势。

　　质子治疗癌症主要优点包括：肿瘤邻近重要器官，病者亦可获得最好的疗效，而重要器官可受到保护；若肿瘤复发，患者还有再次接受质子治疗的机会；显著减少短期及长期副作用；提升癌症患者的生活质量；明显减少对发育中的少年儿童患者生长发育的影响；明显减少次发性癌症的风险 。

　　胸腺瘤病例：

　　患者    女    50岁

　　主诉：胸腺瘤术后放疗后7年余，发现左后侧膈肌旁胸膜转移2月余。

　　现病史：患者于2000年11月15日体检发现胸部占位，当时患者自感疼痛，无其他不适。2000年11月18日在南方某医院行胸部肿瘤切除术，术后病理示，纵膈、胸膜恶性胸腺瘤（混合型），术后局部放疗，DT56.6Gy。2002年起患者出现反复眼睑下垂及视物重影，劳累后加重，考虑重症肌无力，予溴吡斯的明和美卓乐治疗后症状缓解。2003年12月患者触及左侧胸壁靠近腋窝处出现肿块，再次手术，并行放疗DT61Gy。此后每于疲劳、感冒时反复出现上睑下垂和复试。2004年至2006年间，患者因肺部感染，出现两次肌无力危象，给予ICU气切呼吸机支持，血浆置换，激素及免疫抑制剂等措施治理后病情好转，日常生活可自理，2008年7月复查胸腺CT示：左侧后胸膜、侧胸膜及左膈肌旁胸膜团块，左侧包裹性胸腔积液；后复查两次稍有增大，2008年8月22日于长时间看电视后再次出现右睑下垂，视物重影，于9月11日穿刺活检示：符合B3型胸腺瘤，今为求进一步治疗来我院

　　行质子治疗，各病灶DT达56CGE

　　质子治疗前图像：胸膜及膈肌旁巨大转移病灶

　　质子治疗剂量分布：对胃肠道及脊髓等正常组织有明显的保护作用；

　　质子治疗后六年随访，病灶无复发迹象，无明显并发症。

　　恶性胸腺瘤即使肉眼所见已经切除干净者,其瘤床仍需要放疗,手术时已清楚有残余瘤组织未切净或未能切除者,需增大剂量。而针对良性胸腺瘤也有少数复发，淄博万杰肿瘤医院专家建议，对良性胸腺瘤也应予以预防性照射。质子治疗是当前疗效最好、副作用最少的粒子治疗方法。

　　质子治疗与光子治疗剂量分布对比，质子治疗剂量分布具有明显优势。

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