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支气管扩张 支气管扩张:不得不知的抗生素选择

2017-08-15 来源:HAOYISHENG、呼吸时间  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:支气管扩张是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化,使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏,导致支气管变形及持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。
  支气管扩张

  支气管扩张的原因
 
  1.感染
 
  感染是引起支气管扩张的最常见原因。肺结核、百日咳、腺病毒肺炎可继发支气管扩张。曲霉菌和支原体以及可以引起慢性坏死性支气管肺炎的病原体也可继发支气管扩张。
 
  2.先天性和遗传性疾病
 
  引起支气管扩张最常见的遗传性疾病是囊性纤维化。另外,可能是由于结缔组织发育较弱,马方综合征也可引起支气管扩张。
 
  3.纤毛异常
 
  纤毛结构和功能异常是支气管扩张的重要原因。Kartagener综合征表现为三联征,即内脏转位、鼻窦炎和支气管扩张。本病伴有异常的纤毛功能。
 
  4.免疫缺陷
 
  一种或多种免疫球蛋白的缺陷可引起支气管扩张,一个或多个IgG亚类缺乏通常伴有反复呼吸道感染,可造成支气管扩张。IgA缺陷不常伴有支气管扩张,但它可与IgG2亚类缺陷共存,引起肺部反复化脓感染和支气管扩张。
 
  5.异物吸入
 
  异物在气道内长期存在可导致慢性阻塞和炎症,继发支气管扩张。
 
  支气管扩张的症状
 
  支扩男多于女,发病多在儿童期,到手术治疗时多已为青壮年。支扩的症状依其病因及病变是局限还是弥漫性的,其临床表现不同。最常见的症状为慢性咳嗽、咳、咯血和反复肺部感染,临床症状的轻重与支气管病变的轻重和感染程度有关。
 
  1、咳嗽
 
  咳嗽是炎症刺激所致,主要为了排痰,当清晨排痰或体位引流时有阵咳,取患侧在低位的侧卧位,咳嗽即减轻,病变恶化痰增加时咳嗽加剧。
 
  2、咳痰
 
  咳痰与病变轻重、范围与支气管引流是否通畅有关,如病变加重,发热、支气管闭塞,痰量反而减少。病变静止可能无痰,成“干性支扩”。以咳痰为主的称为“湿性支气管扩张”,病变轻的病人每天有少量黄绿痰,重症痰量1天可达数百毫升。目前由于有多种高效抗生素,大量脓痰的已不多。
 
  3、咯血
 
  部分病人以咯血为惟一症状。咯血的发生率各家报告不一,占57%~75%,咯血量可从痰中带血至1次数百毫升,甚至因窒息死亡。咯血量与病情的严重程度、病变范围不一定平行。支扩为良性疾病,可存活多年,但大咯血对生命有很大威胁。因肺的慢性感染及反复恶化,常有全身中毒症状如低热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等。
 
  在儿童可致生长发育及营养不良。病变波及胸膜的有胸膜炎及脓胸,胸痛是患者常有的主诉。病变反复恶化,最终使全肺或部分肺毁损,能形成肺心病,甚至右心衰竭。在抗生素应用前时代,感染有血行播散,产生脑脓肿的,现已极少见。合并的症状有上呼吸道感染及鼻窦炎、扁桃体炎等。
 
  支气管扩张的体征
 
  早期及轻症支扩无特异性体征,一般患者在支扩局部有持久存在的湿啰音,咳嗽排痰后仅暂消失,如双侧叩诊呈浊音,有广泛的干性啰音,则说明支扩合并支气管炎。杵状指多见。偶可见到慢性鼻窦炎所致的鼻息肉,在肺基底部可闻及捻发音、喘鸣音和粗糙的呼气期干啰音。肺心病和营养不良并不常见,多提示为晚期病例。
 
  支气管扩张的治疗及护理
 
  支气管扩张的治疗原则是消除病原,促进痰液排出,控制感染等内科保守治疗,必要时行外科手术。
 
  (1)一般护理:支气管扩张感染严重,伴有高热及咯血等全身反应的患者应卧床休息,保持病室环境的清洁、安静、空气新鲜,随时更换卧具,保持床单位的整洁。高热时按高热病人护理,出汗较多的患者,应注意补充液体,防止脱水。及时清理口内分泌物,作好口腔护理,保持口腔清洁,防止口腔炎发生。鼓励患者尽可能多进食,食谱的选择应满足患者的生理和能量所需。应给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的饮食,补充机体消耗,提高机体抗病的能力。
 
  (2)去除病因:不少支气管扩张患者合并有慢性鼻窦炎、齿龈炎、齿槽溢脓、慢性扁桃体炎,经常有脓性分泌物流入支气管,使支气管反复感染,因此,必须首先除去这些疾患,避免诱发因素。
 
  (3)密切观察痰量、气味、颜色和分层,及时采取痰标本送化验。
 
  (4)积极抗感染,保持呼吸道通畅:
 
  ①根据病情及痰液的细菌培养和药物敏感试验,选用敏感的抗菌素。可全身用药和局部用药。病人咳嗽、痰多且粘稠时可用抗生素及糜蛋白酶进超声雾化吸入治疗,以达到消痰、湿化呼吸道、稀释痰液的目的。
 
  ②保持呼吸通畅,排除气管内分泌物,减少痰液在气道及肺支气管内的积聚,除去细菌生长繁殖的场所,是控制感染的主要环节。
 
  (5)支气管引流的护理:首先应给予祛痰剂,使痰液变稀薄容易咳出,以减轻支气管感染和全身毒性反应。指导病人根据病变的部位使患侧向上,开口向下,作深呼吸、咳嗽,并辅助拍背,使分泌物在气管内振荡,借助重力作用排出体外,必要时还可以进行雾化吸入,效果更好。患者作体位引流应在空腹时,每日可作2~4次,每次15~20分钟。作引流时要观察患者的呼吸、脉搏等变化,如有呼吸困难、心慌、出冷汗等症状时应停止引流,给予半卧位或平卧位吸氧。引流完毕应协助患者清洁口腔分泌物。
 
  (6)支气管造影的护理:为了明确支气管扩张的范围和部位,常常依靠支气管造影来确定。造影前要向病人讲清目的和注意事项,解除顾虑和紧张情绪,以取得合作。术前4小时应禁食禁水,作碘过敏试验。术后待咽喉反射恢复后再进食,以免引起呛咳误吸,还应作深呼吸、咳嗽,以利造影剂的排出。
 
  (7)咯血的护理:
 
  ①密切观察病情变化。小量咯血时嘱患者安静休息,作好精神护理,解除紧张心理状态,可以加用小量镇静剂。
 
  ②大咯血的抢救护理。大量咯血时要安慰病人,保持镇静,配合医护人员积极治疗,防止窒息。首先要准备好抢救物品和药品,如吸引器、粗吸痰管、氧气、气管切开治疗包、止血剂等等。采取患侧卧位头,头偏向一侧,尽量把血咯出,保持气道通畅,必要时可用吸痰管吸引。迅速建立静脉通路,给予垂体后叶素静脉滴入,可使全身小动脉收缩,回心血流减少,肺循环减少,制止肺的出血。静脉输入垂体后叶素应调好输入速度,观察血压的变化,速度过快易发生恶心、呕吐、血压升高、心率增快等,因此高血压、冠心病患者禁用。如果大咯血骤然停止,病人面色发青,神志呆板,应考虑有窒息的可能,必须立即将患者置于头低脚高位,拍背、用粗吸引管吸出气管内血块,必要时行气管插管或气管切开吸引,解除梗阻。同时给予输血、补液等抗休克治疗。
 
  (8)选择性支气管动脉栓塞的护理:对于反复咯血不止,经内科治疗无效的患者,还应采取出血部位血管栓塞的办法,可以挽救大咯血不止的危重患者。其方法是在X光下,经股动脉处插入导管,经腹主动脉、主动脉至支气管动脉,注入造影剂,确定出血部位,然后将剪碎的明胶海绵顺导管填到出血部位的上方,即可止血。这一方法的效果很好,术后患者需卧床休息,给予抗感染治疗,加强营养,继续观察有无咯血情况。
 
  (9)外科手术治疗:如果患者反复发生大咯血,病变又局限,内科治疗不能解除症状,全身情况和心肺功能较好,行肺叶切除等手术治疗可以取得更好的治疗效果,术后应按胸外科术后护理要求作。
 
  支气管扩张:不得不知的抗生素选择
 
  非囊性纤维化性支气管扩张症(简称支扩),患病率日渐增高。
 
  无论是慢性期还是急性加重期,抗生素的治疗必不可少。抗感染治疗需要针对特定病原体,做到有的放矢。
 
  抗感染治疗指征
 
  多种因素决定了支扩患者初始抗生素治疗的时机。其中最重要的为患者咳嗽的严重程度和频率、痰量和痰的性状、是否出现咯血和急性加重的严重程度和频率。
 
  若患者检测到铜绿假单胞菌或非结核分支杆菌感染时,医生应该开始抗感染治疗。
 
  抗生素既可作为慢性期治疗的一部分,也可仅用于急性期治疗。也有少量文献报道,在首次检测出铜绿假单胞菌或MRSA时,即开始抗生素治疗以清除上述两种细菌的感染。
 
  慢性期的抗生素治疗
 
  1.大环内酯类
 
  4项大型的临床研究(3项成人,1项儿童)表明,无论患者存在哪种病原菌感染,长期大环内酯类抗生素治疗均可使支扩患者获益,减少其急性加重次数,而大环内酯类药物的免疫调节作用似乎比其抗感染作用更为重要。
 
  一项旨在探讨大环内酯类药物(阿奇霉素)减少支扩急性加重疗效的研究(EMBRACE)中,141例受试者随机接受阿奇霉素或安慰剂治疗6个月,用药剂量为500mg,每周3次,结果表明,阿奇霉素组急性加重的次数减少了62%。
 
  长期的大环内酯类药物治疗或对每年有至少2次急性加重且无用药禁忌症的支扩患者具有较好的疗效。
 
  2.靶向口服抗生素
 
  临床上普遍采纳的是序贯或长期使用口服抗生素的治疗方案,但这一做法却缺乏相关的证据支持。一项回顾性研究表明,多次定期循环使用口服抗生素,包括喹诺酮类,6~84个月,可以使疾病的影像学改变不出现进展。
 
  因此,标准化的口服抗生素维持治疗并不推荐用于支扩患者。
 
  3.吸入抗生素
 
  吸入性抗生素作为支扩抗生素维持治疗的用药,或许能发挥一定疗效。
 
  近期一项为期1年的,旨在观察庆大霉素(80mg,每日2次)疗效的临床研究发现,该药能够减少急性加重次数,延长两次发作的间期,改善患者的生活质量,并且无明显不良反应。
 
  一项II期临床研究发现,连续28天应用环丙沙星干粉吸入剂(32.5mg,每天2次),能够显著降低细菌负荷,且耐受性良好。双效释放环丙沙星雾化吸入,其抗铜绿假单胞菌的活性可显著增强,且无显著不良反应。
 
  4.静脉用抗生素长期治疗
 
  对重症的和频繁出现急性加重的支扩患者,也应该间断静脉(i.v)使用抗生素治疗。
 
  一项纳入了19例每年急性加重至少5次的支扩患者的研究表明,对此类患者每隔8周行一次为期14天的靶向静脉用抗生素治疗,其急性加重次数减少,生活质量得以改善。
 
  急性加重的抗生素治疗
 
  轻-中度的支扩急性加重应针对疑似病原体行口服抗生素治疗;尽管最佳的疗程尚不清楚,多数患者的抗生素疗程为10~21天。若感染的病原体为耐药的铜绿假单胞菌或MRSA则患者需要静脉用抗生素治疗。
 
  多数专家认为,急性加重期的抗生素疗程为10~14天,而不一定需要多种静脉抗生素联用。依据急性加重的严重程度和医院的状况,入院的患者应常规采用静脉抗生素治疗。停药指标包括症状改善和痰量减少。
 
  清楚细菌的抗生素治疗
 
  英国胸科学会的指南推荐,一旦发现铜绿假单胞菌和MRSA感染,就应尝试清除相应的病原菌。
 
  一项纳入了30例接受单用静脉用抗生素或静脉抗生素+口服环丙沙星或口服环丙沙星+3个月的粘菌素吸入治疗的支扩患者回顾性分析表明,在24例患者体内的铜绿假单胞菌可被早期清除,但其中11例患者出现再次感染。
 
  支扩患者非结核分枝杆菌感染的抗生素治疗
 
  美国一项纳入了15个研究中心,共2000例支扩患者的研究中,约34%的患者有鸟分枝杆菌复合菌、脓肿分枝杆菌或堪萨斯分枝杆菌中至少一种病菌感染。多数患者仅存在NTM感染。部分患者会同时感染G-或G+菌。
 
  依据美国胸科学会/感染病学分会针对NTM感染的官方声明,在至少2次痰或肺泡灌洗液培养阳性和有确切的临床表现和影像学改变证实感染活动,才可行抗生素治疗。
 
  若患者同时感染NTM和其他细菌,医生往往很难抉择应以哪种细菌为治疗靶点;多数专家建议应优先治疗G-或G+菌感染疗程为2~3周,疗程结束后评估临床疗效。
 
  若患者症状和影像学改变均有改善,则可不必抗NTM治疗,但需要对患者进行随访观察,并评估患者是否再次感染相同的病原菌;若治疗效果不佳且提示NTM感染,则必须依据ATS/IDSA2007年发表的声明来开展治疗。
 
  要点总结
 
  抗生素的选择和适用于哪些支扩患者,均应依照现有的证据和临床指南/共识/临床综述来作出决定。
 
  抗生素治疗应该个体化、治疗方案应多元化,应对患者自身状况来选择必须的治疗方案。
 
  1.现有文献支持对频繁出现急性加重的支扩患者采用长期大环内酯类药物治疗。
 
  2.II期临床研究表明,吸入氟喹诺酮类抗生素对支扩患者疗效较好,3期临床研究尚在进行当中。
 
  3.部分吸入性抗生素对支扩治疗无效,最近发现的为氨曲南。
 
  4.尚需更多的证据来明确粘菌素吸入对存在铜绿假单胞菌慢性感染的支扩患者的疗效。
 

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