儿童支气管扩张症的诊断 支气管扩张症：需要更多的关注和研究

　　儿童支气管扩张症的诊断与治疗

　　支气管扩张症(bronchiectasis)通常定义为各种原因造成支气管壁的弹性组织和肌肉组织受破坏，或因支气管壁先天性缺陷而导致的局部或广泛的支气管不可恢复的异常扩张。

　　1　支气管扩张症的病因

　　支气管内感染和/或损伤、呼吸道炎症、分泌物增加、黏液纤毛清除系统受损几个方面互为因果、恶性循环导致支气管扩张的形成，气道上皮损伤及阻塞使得支气管扩张症进一步加重。因此，儿童支气管扩张症的病因是多种多样的，见表1。近些年对儿童支气管扩张症病因的研究越来越多，尤其对一些特殊治疗有效的病因，因为针对病因给予及时治疗对预后非常重要。近年研究表明，儿童的支气管扩张是可逆的，部分患儿因及时诊断和治疗可以达到临床治愈。

　　2　支气管扩张症的临床表现及诊断

　　支气管扩张症患儿的主要临床表现为慢性咳嗽、咯痰(年幼儿不易咯出)，多见于清晨起床或更换体位时，痰量或多或少，含黏稠脓液，亦可有不规则发热、乏力、喘息、咯血、呼吸困难、胸痛等，易反复患上、下呼吸道感染。肺部体征上大多数患者在肺底可闻及湿啰音，亦可闻及喘鸣音或哮鸣音，但也可无明显肺部体征，病程长者可见杵状指(趾)。对于慢性湿性咳嗽超过8周的患儿应怀疑支气管扩张症的可能。

　　胸部影像学对支气管扩张症的诊断至关重要。近年来，由于高分辨CT(HRCT)安全可靠，简单易行，且敏感性及特异性与支气管造影是相同的，已成为确诊支气管扩张的主要检查方法。支气管扩张在HRCT中常见的特征性异常表现为：支气管管腔增宽超过1.5倍，管壁增厚，扩张支气管直径与伴行肺动脉(不存在肺动脉高压的情况下)管径比值>1，对于儿童则为0.8；支气管的纵切面呈"轨道征" ，横切面呈"印戒征" ；呼吸道由中心向外周逐渐变细的正常走行规律消失，胸壁下1 cm以内范围可见支气管影；沿呼吸道有曲张样的狭窄及支气管末端可见气囊(图1)。尽管并不能仅通过HRCT表现、病变部位、范围等来确诊支气管扩张症的病因，但许多研究显示存在如原发性纤毛运动障碍(primary ciliary dyskinesia，PCD)、免疫缺陷等基础疾病的患儿通常病变范围较广，累及多个肺叶，而局限性病变通常为感染、支气管异物引起。如果HRCT发现弥散性支气管扩张症病变将提示应更积极寻找其潜在的病因。

　　胸部磁共振成像(MRI)显示的病变(如支气管壁增厚、支气管扩张、黏液栓等)与CT检查结果有良好的一致性，尤其是在肺叶/段水平，在诊断非CF支气管扩张中的敏感性和特异性高达97%和100%，与HRCT结果有高度的一致性，且可以避免射线辐射的危害，未来可能会逐步应用于临床。

　　因为明确支气管扩张症的病因对患儿十分重要，所以，对于儿童支气管扩张症的诊断并不能仅仅停留在确定支气管扩张的存在，而应进一步对可能的病因进行相关检查以明确。支气管扩张症诊断流程见图2。

　　3　支气管扩张症的治疗

　　治疗支气管扩张症的主要目的是缓解症状、预防急性加重、维持肺功能稳定、改善患儿生活质量、保证患儿正常的生长发育。对于部分病因明确的患儿，可进行针对性治疗，如对低丙种球蛋白血症患儿，确诊后早期使用免疫球蛋白替代治疗，对支气管异物患儿及时清除异物阻塞。支气管扩张症处理流程见图3。

　　3.1　物理治疗

　　体位引流、用力呼气技术、呼气正压面罩、口腔呼吸道振荡器、高频胸壁振荡背心、肺内振荡通气等呼吸道清理技术是治疗支气管扩张症的有效方法，清除痰液可改善临床症状，不仅可以通畅呼吸道，并且能减轻炎性反应和防止呼吸道的进一步损伤。一项随机交叉试验证实，每天2次的物理治疗可有效地减轻咳嗽，减少24 h排痰量，提高活动耐力及生活质量。最新的系统综述显示有限的证据证实呼吸道清理技术及物理治疗可改善支气管扩张症患儿的生存质量。

　　3.2　抗菌药物治疗

　　抗菌药物的治疗可以避免感染对呼吸道造成的进一步损伤，有助于维持肺功能、提高生活质量。对于支气管扩张症患儿在无病原学依据时一线治疗药物为阿莫西林，青霉素过敏的患儿可选择克拉霉素。相比成人铜绿假单胞菌感染，在儿童非CF支气管扩张症患者中较为少见。如果患儿培养发现环丙沙星敏感的铜绿假单胞菌，可选用口服环丙沙星单药治疗，如培养发现多重耐药菌，可选择联合用药。

　　3.3　抗炎治疗

　　吸入糖皮质激素(GC)治疗的目的在于减少炎性细胞的聚集与激活，进而减轻炎性反应对支气管壁的破坏，改善呼吸道阻塞。近年有研究显示，规律地吸入丙酸氟替卡松(1 mg/d)可明显减少24 h排痰量，改善生活质量，但对肺功能及急性加重次数改善不明显。没有数据支持或反对支气管扩张症患儿应用吸入激素加长效β2受体激动剂。英国胸科协会(BTS)指南不推荐支气管扩张症患儿常规应用吸入GC治疗。

　　3.4　手术治疗

　　对于患有支气管扩张症的儿童，如合理内科治疗2年以上仍无效，反复感染、咯血不易控制，出现生长发育迟缓、不能完成学业及出现社会心理学问题等，可考虑手术治疗。研究显示手术治疗儿童支气管扩张症以肺段切除最为常见，长期随访证实可有效改善患儿的症状，提高生活质量。局限性支气管扩张症手术治疗的效果更好，对于弥散性支气管扩张症，尤其是Kartagener综合征患儿，手术无法完整切除所有病变组织，甚至可能使病情加重。随着微创手术的发展，胸腔镜肺叶切除术已应用于支气管扩张症患儿，对于手术的依从性和术后疼痛等均有明显改善。对于肺部病变严重而广泛、临床症状重的患者，可考虑肺移植治疗，但存在免疫缺陷的患者肺移植后生存率较低，3例患者在1年内死于感染。

　　早期诊断、早期治疗、病因特异性的诊断及治疗对改善预后有重要意义。目前仍需提高广大医务工作者对儿童支气管扩张症的认识，并加强对本病高质量的临床研究。

　　支气管扩张症：需要更多的关注和研究

　　支气管扩张症(支扩症)自1819年首次由法国学者Laennec[1]描述，其特征性症状包括慢性咳嗽、咯黏液或脓性痰液及咯血等[2,3]。支扩症属于肺结构破坏性疾病，一旦形成则不可治愈。尽管临床上比较常见，但相关的研究远远滞后于其他肺部疾病。从临床的角度认识一种疾病需要了解其发病率、发病危险因素、发病机制、对患者的影响及合理的治疗方案等，但支扩症的这些问题缺乏足够的研究数据。

　　支扩症到底是少见病还是常见病？根据欧盟的定义[4]，患病率低于5/万的疾病属于少见病，但支扩症的患病率缺乏系统数据。近期欧美国家对当地的支扩症流行病学进行了深入的研究。Ringshausen等[5]报道德国支扩症的患病率约为67/10万，年龄>75岁人群的患病率更高(达228/10万)。英国Quint等[6]报道，男性中支扩症的患病率自2004年的350.5/10万增加至2013年的566.1/10万，女性支扩症的患病率自2004年的301.2/10万增至2013年的485.5/10万。患病率的增加到底是因为诊断方法(包括胸部高分辨率CT)的进步还是该病发病率的实际增长？目前难以找到明确的答案。在亚洲乃至中国，支扩症的患病率如何？目前仍缺乏大样本多中心的研究数据。有学者认为在亚洲国家非囊性纤维化支扩症的患病率可能远高于欧洲国家：Kwak等[7]曾对韩国1 409名23～86岁的成人进行胸部CT检查，发现支扩症的患病率为9.1%(即9 100/10万)，男性多于女性(11.5%，7.9%)，患病率随年龄增加而升高。我国支扩症的研究现状显著滞后，至今尚缺乏流行病学研究结果。但据不同医院呼吸专科门诊或住院的接诊数量估算，支扩症的发病率远比想象的高。周玉民等[8]通过初步问卷调查发现，中国的支扩症发病率可能高达1.0%(即100/10万)，但依据临床表现诊断支扩症有可能显著低估了实际的患病率。尽管如此，按照1%的患病率和我国目前的人口总数推算，我国现有支扩症患者1 000万～2 000万，我国是个毫不夸张的"支扩症大国"。

　　支扩症对患者有多大的影响？支气管扩张对患者的影响是多方面的，包括呼吸道细菌和(或)病毒感染[9,10,11]的风险增加，气道慢性炎症导致气道和肺结构破坏[12]，容易出现咯血和肺功能损害(包括限制性、阻塞性、混合型通气功能障碍，弥散功能下降[13]，运动耐量受损[14]及气道阻力增高[15])等。与慢阻肺相似的是，支扩症患者可能会经历不同程度的肺部病情急性加重，这将大大加重患者的经济负担，甚至可能导致死亡[16]。支扩症对患者健康状况也有不同程度的影响，睡眠障碍、焦虑与抑郁[17,18]等共患病的发生率显著增加，严重影响患者的生活质量。因此，支扩症是严重影响全人类健康的慢性呼吸道疾病，需要临床医生，特别是呼吸科医生多加关注。

　　加深对支扩症的认识，应深入开展相关研究。尽管目前多数学者认同"感染－肺部损害－反复感染"的恶性循环学说[19]，但为什么某些患者感染后会发展成为支扩症，而其他人则不会发病？遗传易感因素、气道扩张的形成机制等众多的问题所知甚少。疾病进展的规律、不同的临床表型和内因型对疾病的进展和治疗的反应有何影响、急性加重期(至少24 h出现以下3种症状的显著恶化：咳嗽频率显著增加、痰量显著增加、痰脓性增加或不易咯出、新发咯血或咯血量显著增加、体温超过38 ℃、疲乏、喘息、气促、活动耐量下降、X线胸片或CT提示肺部浸润影显著增加)[3]和稳定期(至少4周内呼吸道症状不超过正常日间变异范围)如何优化治疗等问题，期待深入的研究探索。

　　目前，无论从国家科技发展计划、中华医学会或医院的层面，支扩症都不是重点的研究方向。支扩症的疾病负担与"未知的问题"与其被重视的程度存在巨大差距。可喜的是，我国一些在呼吸疾病领域领先的医院开始重视支扩症的研究探索。虽然目前滞后于西方国家，但早在20世纪90年代我国香港大学的Tsang等[20]和Ip等[21]学者已经对支扩症进行了系列的临床研究，结果发表在《美国呼吸与危重症监护杂志》和《胸腔》等杂志，数据也不断地被不同国家和地区的作者广泛引用。自2010以来，我国关于支扩症的临床研究报道不断增加，研究内容涉及支扩症的病因谱[3,22]、气道炎症、体重指数[23]、细菌谱[9,10,24]、病毒谱[17]、肺功能损害[13,14,15]、气道酶谱[12]、不同治疗方法(抗生素、手术、气道引流等)对支扩症的疗效[25]、支扩症患者同时存在上下气道疾病的可能性[26]、临床分型[27,28]等，这不仅在我国现阶段为临床实践提供了宝贵的资料，而且向世界展示了我国在研究支扩症方面所作出的努力与决心。

　　随着胸部高分辨率CT的普及应用，支气管扩张的诊断拥有了比较方便的工具。微生态研究方法的进步，有助于支扩症气道结构破坏与感染相互作用的探索。气道局部炎性介质谱和免疫指标检测方法的进步也将会有助于深入认识支扩症的气道炎症变化。利用这些新的技术深化支扩症的研究探索，其研究结果将会为支扩症的预防、稳定期和急性加重期的个体化治疗指明方向并提供学术依据。

　　我国在支扩症领域的研究不乏优势。首先，由于种族的差异，我国支扩症患者的病因并非仅为囊性纤维化，而高加索人的主要病因是囊性纤维化相关支扩症。其二，我国的病例资源丰富。其三，我国近年的科研投入在不断增加。国家临床研究中心的体系建设有利于多家医院的联合，建立统一规范的大数据平台，这将为今后开展流行病学研究与临床试验提供宝贵的资源。如果能够充分利用这些资源，将有可能阐明我国支扩症的发病危险因素，尤其是我国是否也存在囊性纤维化患者及其确切的患病率等问题。在气道病原学、炎性介质谱及临床药物治疗研究等方面，我国也有相应的研究基础。鉴于支扩症与慢阻肺均表现为慢性咳嗽、咳痰等症状以及气流受限的肺功能特征，不少研究者提出了支扩症－慢阻肺重叠综合征的概念。考虑到我国慢阻肺较高的患病率，今后对支扩症－慢阻肺重叠综合征的机制学研究将有助于寻找更有针对性的治疗靶点[29]。此外，探索支扩症的动物模型也将为支扩症的研究提供新的方法学平台。

　　本期《中华结核和呼吸杂志》的重点内容为支扩症，多位专家学者参与了组稿。针对我国支扩症的研究现状、疾病评估、抗生素的局部应用、支扩症与其他疾病的关系和支扩症的咳血问题等进行系列报道，将有助于提高对支扩症的认识和重视程度，有可能启动我国在支扩症领域的研究和对临床被忽略的常见气道疾病的认识，提高诊治水平，为支扩症的防治作出更大的贡献。

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