重症肌无力合并胸腺瘤外科手术 让人困惑的胸腺瘤

　　重症肌无力合并胸腺瘤外科手术

　　重症肌无力（简称MG）是一种神经与肌肉间指令信号传递障碍的自身免疫性疾病。而在众多的重症肌无力患者当中，80%~90%存在胸腺异常，其中15%～20%的人有胸腺肿瘤。胸腺瘤的临床症状产生于对周围器官的压迫和肿瘤本身特有的症状——合并综合征。小的胸腺瘤多无临床主诉，也不易被发现。

　　肿瘤生长到一定体积时，常有的症状是胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。胸痛的性质无特征性，程度不等，部位也不具体。但是，一旦并发即有可能引发呼吸危象，甚至引起患者的生命安危。

　　胸腺瘤特大多表现是合并某些综合征，如重症肌无力（MG）等为主要合并综合症，重症肌无力合并胸腺瘤手术治疗是解决患者病情最有效的方法。

　　有研究指出，MG合并胸腺瘤者发生危象的可能性是无胸腺瘤者的1.3倍，MG伴有胸腺瘤者、MGⅡ型及以上者是术后发生危象的高危人群。由此，研究者得出结论MG合并胸腺瘤的病人术后危象的发生率明显增加，MGⅡ型及以上型术后更容易发生危象，危象的发生与胸腺瘤的病理分期无相关性。

　　Osserman根据发病年龄、肌无力受累程度、范围和病情严重性，将成年重症肌无力分为五型：

　　I型：单纯眼肌型，局限于单纯的眼肌麻痹。

　　IIa型：轻度全身肌无力，有颅神经（眼外肌），肢体和躯干肌无力，但不影响呼吸肌，无明显延髓肌症状，这组病人抗胆碱酯酶药物反应良好，死亡率低。 IIb型：有明显的脸下垂、复视、构音和吞咽困难及颈肌、四肢肌无力，部分病人的躯干肌和四肢肌力尚好，这组病人抗胆碱酯酶药物常不敏感，易发生肌无力危象，死亡率亦相对较高，应予重视。

　　III型：急性进展型，常为突然发病，并在６个月内迅速进展，早期出现呼吸肌受累，伴严重的延髓肌、四肢肌和躯干肌受累，抗胆碱酯酶药物反应差，极易发生肌无力危象和很高的死亡率。常伴发胸腺瘤。为临床重点处理对象。

　　IV型：晚发型全身无力。常在I、IIa型数年之后加重症状，出现较明显的全身肌无力，多伴发胸腺瘤。

　　MG可累及全身肌肉，导致眼肌、吞咽、呼吸及四肢骨骼肌无力。眼肌型通常被认为是MG的“早期阶段”，药物治疗大都有效，但随着病情的发展，部分药物疗效不佳的患者会发展成为全身型。因此，MG病人应尽早手术治疗。

　　目前认为，胸腺切除治疗重症肌无力有效率可达7%以上 。手术切除，一方面切除了引起全身免疫反应的腺组织，另一方面又可能阻止病情进展，同时使外周淋巴组织中的致敏T淋巴细胞数量相对减少，因而能获得较好的疗效，故应持积极的态度。

　　对于儿童患者应尽可能保守，到青春期后再考虑手术，16～39岁为最佳的手术年龄组。60岁以上的老年患者，因胸腺组织基本萎缩，参与免疫调节的程度明显降低，手术难以取得较好疗效，一般不主张手术治疗。

　　MG合并胸腺瘤术后大多病情不平稳，危象的发生率远较未合并胸腺瘤者为高。肺部感染常是导致病情波动和危象发生的重要原因，所以手术前后应积极防治。

　　预防感染忌用氨基糖苷类抗生素，该类药减少神经肌肉接头部乙酰胆碱含量，加重肌无力症状。抗胆碱酯酶药物用量不足可出现肌无力危象；用药过量又导致胆碱能危象。所以，术前应合理使用抗胆碱酯酶药物，以能控制病人症状的剂量为宜。

　　目前主流的观点认为手术切口以前正中胸骨纵形切开入路为好。但是随着腔镜外科的发展微创手术治疗MG正逐步增加。MG合并胸腺瘤病人在肿瘤切除后，病人仍有MG表现，所以在切除胸腺瘤的同时是否应扩大清扫前纵隔内脂肪组织存有异议。

　　胸腺肿瘤无论良恶性都有复发的可能，所以均应按恶性处理，且前纵隔脂肪组织中可存在异位胸腺，因此切口选择：（1）术野显露满意，便于切除肿瘤的基础上同时切除无瘤胸腺及清扫前纵隔区域的脂肪组织；（2）符合肿瘤根治性原则；（3）不经胸膜腔，对呼吸功能影响小。对于浸润型胸腺瘤，其浸润范围广，尤其在大血管受侵的情况下，术中技术上的处理较为困难，处置不当可引起大出血或邻近器官的误伤，肿瘤切除不够彻底则影响手术疗效。

　　目前认为手术疗效女性优于男性、MG合并胸腺瘤手术的远期疗效更优于未合并胸腺瘤者，因为有重症肌无力症状可早期发现胸腺瘤。

　　总之，胸腺切除是治疗重症肌无力的有效手段，一旦MG诊断成立应尽快进行手术治疗，以获得满意的疗效。

　　让人困惑的胸腺瘤

　　胸腺瘤是最常见的前上纵隔原发性肿瘤，约占成人所有纵隔肿瘤的20%～40%，它起源于胸腺上皮，胸腺瘤的发病机制目前尚不清楚。

　　很多患者从发现胸腺瘤到治疗甚至经过手术后都存在疑惑。医生的回答、网上的解答也都模棱两可，语焉不详。因为到目前为止，这个疾病无论是从分型、分期、还是治疗、预后等等都不是很统一。本文主要是针对患者经常提到的问题做一个归类和解答。这里面不太涉及过多的数据，因为现有数据的科学性都值得商榷。

　　第一问：胸腺瘤是良性还是恶性？

　　我想大部分患者最关心的就是这个问题，胸腺瘤究竟是良性还是恶性？

　　一般来说叫“瘤”的是良性，叫“癌”、“肉瘤”的是恶性，但是胸腺瘤不同。2004年WHO（世界卫生组织）分类根据胸腺瘤里面的上皮细胞和淋巴细胞的成分和比例不同，将胸腺瘤分成了A、AB、B1、B2、B3、C型，C型其实就是各类型癌的总称，也可以直接说是胸腺癌，胸腺癌那肯定就是恶性了。而我们通常说的胸腺瘤其实指的是从A到B3之间的类型。总的来说是良性的，但是从B1开始就有恶性活性了，B1、B2、B3对应的分别是低度、中度和高度恶性，但是这个恶性和C型的癌还是有区别的（参看第二问）。所以说单纯说胸腺瘤是良性还是恶性，是要看胸腺瘤的病理类型的。

　　这里说的A型到C型是指病理分型，是指肿瘤长的是什么类型。而病人经常问的是早期还是晚期，是指的临床分期，目前采用比较多的就是Masaoka分期，从早期到晚期通常用Ⅰ到Ⅳ期来表示。分型和分期是两种分类方法。良性的也有可能出现分期较晚，而恶性的因为早发现，也可能分期比较早。目前的病理分型临床预测价值很低，相比而言，Masaoka分期的临床预测价值要高一些，两者还是要结合起来判断。但总体来说，目前的这种分型、分期都不是很满意。

　　第二问：恶性胸腺瘤是恶性肿瘤吗？

　　恶性胸腺瘤是指第一问中的B1-B3型的胸腺瘤，但是与C型的胸腺癌是不同的。我们通常所说肿瘤的良性和恶性的区别主要在于：良性肿瘤一般生长缓慢，有完整包膜，即使长大了，往往只是对周围的组织产生挤压，手术的时候很容易分离出来并且切除干净，不会转移。而恶性肿瘤的生长一般比较迅速，包膜不完整，可以浸润性生长，就是可以生长到其他组织中，界限不明显，切除后容易复发和转移。

　　A型、AB型胸腺瘤是良性肿瘤，B1-B3型是良性肿瘤具有恶性活性。如何解读这个良性肿瘤具有恶性活性呢？也就是说，肿瘤同时具备良恶性的部分特性。既象良性肿瘤那样，生长缓慢，不易出现转移，但是又象恶性肿瘤那样，包膜可能不完整，浸润生长、侵犯周围组织（肺、心包、血管等），切除后容易复发，但是胸腺瘤一般不会出现远处转移。

　　再强调一下：胸腺瘤具有恶性活性和恶性肿瘤还是有一定区别的，那就是比真正的恶性肿瘤要生长缓慢、进展缓慢，不容易出现远处转移，总体的生存还是要好于一般恶性肿瘤的。

　　第三问：胸腺瘤会从良性转为恶性吗？

　　答案是不明确的。有的专家认为是可以转换的，不过还是缺少足够的证据。笔者认为：作为都是上皮来源的肿瘤，正常组织都有可能转化为癌，那么从瘤转化到癌还是有可能存在的。

　　第四问：胸腺瘤应该选择怎样的治疗？

　　不论胸腺瘤是良恶性，概括起来都应该分为三种情况。

　　第一种：肿瘤边界清楚，手术能切除干净，病人身体条件允许的情况下最好还是手术。因为是否会恶变目前并不明确，是否具有恶性活性，没有病理也无法判断。观察时间过长，肿瘤可能进展增大、恶变（尚不明确），从而使的后面再决定手术时增加手术难度或者因为侵犯重要脏器而无法切除干净。一般来说，A型、AB型胸腺瘤手术切除后不会复发的，但是到了B型以后，即使手术切除了，仍有复发的可能，B2、B3型的胸腺瘤手术后一般还是会建议患者进行局部放疗来预防复发的。

　　Masaoka-Ⅰ期，WHO-A型的胸腺瘤，手术可以完整切除，术后不复发

　　第二种：如果肿瘤的边界不清楚，侵犯周围的血管、心包、肺等脏器，估计手术难以达到彻底切除。如何治疗目前还是存在争议的。有的专家认为既然切不干净，术中剥离大血管等重要脏器存在风险、术后很容易就复发，手术未必能增加患者的生存，不如直接进行放化疗。但事实上胸腺瘤对放化疗只是中度敏感，过大的肿瘤负荷也会影响到放化疗的效果。因此有的专家认为，应该尽可能的切除肿瘤，解除肿瘤对重要脏器的压迫，那怕仅仅是减轻了肿瘤负荷，再行放化疗，可能放化疗的疗效也会好一些。还有一种方式就是先行术前新辅助化疗，然后完全外科切除，如不能全切，术后加用放疗。这种术前进行化疗，部分患者的肿瘤会缩小，可以增加手术的切除率，但是化疗后的肿瘤与组织粘连会更紧密，术中分离的难度和风险也会增加，其有效性也值得进一步研究。

　　胸腺瘤局限在纵隔内，但是肿瘤和血管的关系密切，肿瘤难以切除干净

　　第三种，术前无法判断是否能切除干净，只有通过手术去探查，如果探查发现能够切除干净就彻底切除，不能切除干净就做减瘤手术。有一项日本的研究发现，手术组还是比非手术组的预后要好。

　　Masaoka-Ⅲ期，肿瘤侵犯上腔静脉

　　对于第二、第三种情况，究竟是先手术好还是先放化疗好，目前尚没有定论，也缺乏足够的研究，持两种观点的情况都有。具体选择哪种方式还是要根据具体情况来分析，也跟各中心治疗的经验、医生的手术技巧和患者、医生的决心等因素有关。

　　第五问：中医治疗胸腺瘤有效吗？

　　目前还没有确切证据证明中医对胸腺瘤有效。在胸腺瘤中约有30%-50%的患者合并有重症肌无力，这类患者在得到中医治疗后部分患者的肌无力症状可以得到缓解，有的可以坚持很多年甚至更久。

　　但是中医治疗并不能治愈重症肌无力，研究发现，中医的治疗往往只是延缓了疾病的进展，有的还是合用了激素，疾病在中西药的作用下仍然缓慢进展，等到激素量也用到足够大但仍然无法控制的时候，中医往往会跟患者说：去做手术吧！！！事实上，这个时候的肿瘤往往已经长的很大或者已经侵犯了重要脏器或者患者重症肌无力的症状变的很重了，这时候再进行手术，会导致手术难度增加、手术难以切除干净、手术疗效差以及术后出现肌无力危象等并发症的比例增加。有研究表明，早期直接手术的患者的预后要比应用中药治疗无效后再选择手术的患者要好。所以合并有重症肌无力的胸腺瘤能手术还是早点做吧。

　　第六问：选择微创手术还是开胸手术？

　　选择微创还是开胸手术主要还是看肿瘤的位置、大小和周围组织的关系。

　　一般来说，肿瘤与重要脏器（主要是大血管）没有明显的侵犯和粘连，可以选择微创手术。目前微创手术主要有2种方式，一种侧胸入路的微创手术，还有一种是剑突下入路的微创手术。另一种就是非微创的常规正中开胸手术。如果肿瘤很大，与重要脏器的界限不清尤其是与大血管的关系密切时，一般会选择正中开胸手术，正中开胸，术野暴露好，肿瘤容易切除干净，也可以降低手术中误损伤大血管导致的风险。缺点就是切口大，不美观。合并有重症肌无力的胸腺瘤，因为存在异位胸腺的情况，需要清扫纵隔内的脂肪组织，正中开胸手术则可以比较彻底的显露脂肪组织并清除，而微创切口对于脂肪组织的显露就不如正中切口了，尤其是侧胸入路的切口往往对同侧的脂肪组织显露好，而对侧的脂肪组织显露不好。

　　不过目前逐步开展的剑突下切口的微创胸腺瘤切除手术对于两侧脂肪组织都有比较好的显露，可以弥补之前微创切口的不足。不过对于脂肪组织包括淋巴结的清除的问题目前也是存在一定争议的。

　　总的来说，胸腺瘤虽然发病率不到所有肿瘤的1%，但在我国这么大的人口基数，胸腺瘤的患者还是非常多的。现代医学的诊疗过程是建立在大样本数据统计分析的基础上得出来的，而胸腺瘤因为发病率低，对他的重视不够，所以研究进展比较缓慢。同时缺乏统一、通用、大家认可的国际分型、分期标准，导致了不同医疗中心可能应用不同的标准或者即使应用同一标准，但由于内容模糊，各自解读又不尽相同，所以各中心得出的数据可比性不好，就很难综合到一起去分析从而得出比较科学的结论。没有科学结论的指导，都是小样本的临床经验，所以不同的医生之间就会出现不同的意见，也给临床医生以及患者带来了困惑。

　　好消息就是，目前国际上已经认识到了这个问题，ITMIG和IASLC正合作制定一个胸腺恶性肿瘤新分期的工作，通过制定一个定义明确、通俗易懂、操作性强、大家都接受的胸腺肿瘤分期系统，必将促进胸腺恶性肿瘤研究的进展，从而在不久的将来能指导我们临床医生的治疗。

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