支气管扩张咯血的药物治疗
支扩咯血可为小量咯血,表现为血丝痰,也可能是大咯血,一口一口往外涌。预防和治疗大咯血非常重要,止血措施包括药物、介入、外科手术。本文主要介绍药物止血。
一支扩止血原则
笔者认为第八版《内科学》关于支扩止血的原则很不错:对反复咯血的患者,如果咯血量少,可以对症治疗或口服卡巴克洛(安络血)、云南白药。若出血量中等,可静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明;若出血量大,经内科治疗无效,可考虑介入栓塞治疗或手术治疗。
小量咯血,可予休息、止咳、镇静等,但不应该使用强镇静剂,以免抑制咳嗽反射致血液不能咯出而发生窒息。中等或大量咯血应严格卧床休息,患侧卧位,保证气道开放,注意防止窒息,准备配血。咯血量多的话可以输血。还要格外注意:保证大便顺畅。
那何为大咯血呢?
2012支扩专家共识指出:一次咯血量超过200 ml或24 h咯血量超过500 ml为大咯血,严重可窒息。
200 ml是什么概念呢?
病房最大的注射器似乎50 ml,一次性饮水杯一般150 ml,家用饭碗一般有200 ml左右,如果你的患者一次咯血量用碗来盛的话刚好斟满,如果是直接吐地上的话,估计有一滩血,摊开面积大约跟14寸笔记本电脑那么大,毕竟患者不是等有碗盛住的时候才咯血。
二大咯血窒息抢救
1、保持呼吸道通畅:立即用吸引器清除气道内血凝块,若来不及,可用手抠。保持头低足高俯卧位,拍健侧背部,以利血液流出。
2、若窒息严重,情况紧急,可考虑气管切开。
3、高流量吸氧。
三主要止血药物
支扩止血药物包括:垂体后叶素、氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸、酚磺乙胺(止血敏)、血凝酶(邦亭、巴曲亭)、卡巴克洛(安络血)、云南白药、维生素K1、普鲁卡因、酚妥拉明等。
1、垂体后叶素
这是中大咯血首选药物,小量咯血(血丝痰)可能就杀鸡不用宰牛刀了。江湖上人称“内科止血钳”.机制是收缩肺动脉,肺血流减少,从而止血。但要注意其禁忌症(高血压、冠心病、孕妇等),有人认为可以与硝酸甘油等扩血管药物联用,那么就可以较为放心地用在病情相对稳定的高血压、冠心病患者身上。使用方法:5-10 U垂体后叶素加入20-30 ml生理盐水或糖水中缓慢静注(15分钟),然后使用10-20 U加入5% GS 500 ml静滴,一天总量不要超过30-50 U。
2、酚妥拉明
比较出名的是诺华制药的立其丁针,酚妥拉明是扩血管剂,与垂体后叶素的作用相反,舒张外周小血管,使肺血流量减少,俗称“内放血”,故也可用于咯血治疗。使用方法:酚妥拉明5-10 mg加20-40 ml生理盐水静注,然后10-20 mg加500 ml生理盐水静滴。还有文献报道联用垂体后叶素和酚妥拉明,据报道效果优于单用二者。
3、促凝血药
是指能加速血液凝固或降低毛细血管通透性,促使出血停止的药物。这部分药物很多,临床上也经常使用,而且常联合使用。但这类药物主要适用于因凝血功能障碍所致的咯血,其他病因引起的咯血也可用,但疗效不确切。所以如果是支扩大出血的话,单用这些药物肯定不行的,但可用来锦上添花,而不是雪中送炭。小的咯血,倒是可单独使用这类药物。
促凝血药按作用机理不同可分为以下几种:
A. 可以影响某些凝血因子,促进或回复凝血过程而止血,比如维生素K、凝血酶(巴曲亭、邦亭)、酚磺乙胺(止血敏)等。
B. 通过抑制纤维蛋白溶解系统而止血(抗纤溶药),比如氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸等。
C. 降低毛细血管通透性的药物,比如卡巴克洛(安络血)等。
4、普鲁卡因
大量咯血患者,如果使用垂体后叶素有禁忌或者效果不佳,可以使用普鲁卡因,机制是扩张血管、降低肺循环压力,从而止血。用法:0.5%普鲁卡因10 ml(50 mg),加入25% GS 40 ml缓慢静注(切记缓慢),qd/bid,也可用150-300 mg加入5% GS 500 ml静滴。用药前要皮试。
新型吸入抗生素有望治疗支气管扩张
3期RESPIRE 1研究显示,对于非囊性纤维化支气管扩张的患者,吸入粉末剂环丙沙星可显著降低加重频率。
研究的主要作者,来自波兰俄勒冈卫生科学大学的Kevin Winthrop博士称, 这是首个大型、双盲、随机吸入抗菌素治疗肺囊性支气管扩张疗效的研究。
此孤儿疾病的治疗远未满足,因为尚无批准的治疗方法。随着时间的进展,很多患者体内产生耐药菌,从而导致疾病加重时门诊治疗困难。
目前,仅有少数吸入抗菌素,并且可用性受费用限制。辅助性使用吸入性抗菌素可能有助于临床医生治疗这类人群。
Winthrop博士及其同事随机将416例成人患者随机分为3组,随访48周:每日两次吸入环丙沙星,14天为一周期,共12周期;每日两次环丙沙星,28天为一周期,共6周期;安慰剂治疗。
所有的受试者在既往12个月内治疗至少两次疾病加重,并且所有受试者的以下7种病原体培养中,至少1种病原体阳性:铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌。
疾病加重的终点为以下三项标准的联合:发热,需使用全身性抗菌素,以及出现三种症状和体征恶化,如呼吸困难、咳嗽和喘息。
在研究的48周期间,14天治疗方案组的病情恶化频率显著低于安慰剂组(调整风险比[aHR], 0.53;P=0.0005)。28天治疗方案病情恶化频率低于安慰剂组,但差异不显著(aHR,0.73;P = 0.0650)。
14天治疗方案组相较于安慰剂组,病情恶化频率降低39%(P=0.0061),但28天治疗方案组和安慰剂组病情恶化频率无显著差异。
安全性和耐受性方面令人鼓舞。有时这些疗法可能很难忍受,但在RESPIRE 1中似乎并非如此。14天治疗方案、28天治疗方案和安慰剂组严重的治疗紧急不良事件相似(16.9% vs 19.9% vs 23.4%)。与这些事件相关的停药率较低,并且均匀的分布在3组中。
包括支气管痉挛和咯血的呼吸道不良事件数据也令人鼓舞。由于呼吸道不良事件的停药率相似:合并的莫西沙星组为6%,安慰剂组约为8%。Winthrop博士称,没有出现与治疗相关的肌腱炎或肌腱断裂的病例。
Winthrop博士称,这是一种特殊配方的莫西沙星,一次性吸入约40%,就可达到肺泡,并且几乎很少被全身吸收。
另外,Winthrop博士指出,3期RESPIRE 2研究的结果很快出来。
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