警惕肌无力、小心胸腺瘤 经剑突下单操作孔胸腺瘤切除更为简单

　　警惕肌无力、小心胸腺瘤

　　您平常生活中有感到眼部或肢体酸胀不适，或视物模糊，容易疲劳，天气炎热或月经来潮时疲乏加重吗？随着时间发展，骨骼肌明显疲乏无力，显著特点是肌无力于下午或傍晚劳累后加重，晨起或休息后减轻 的“晨轻暮重”现象吗？这是重症肌无力的表现！请警惕胸腺瘤的发生。

　　重症肌无力的发病原因分两大类，一类是先天遗传性，极少见,与自身免疫无关；第二类是自身免疫性疾病，最常见。发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药物、环境因素有关。同时重症肌无力患者中有65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴发胸腺瘤。

　　胸腺瘤的临床症状产生于对周围器官的压迫和肿瘤本身特有的症状——合并综合征。小的胸腺瘤多无症状，也不易被发现。肿瘤生长到一定体积时，常有的症状是胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。症状迁延时久，部分患者行X线检查或某些患者在查体胸透或摄胸片时发现纵隔肿物阴影。被忽略诊断的胸腺瘤此时常生长到相当大体积，压迫无名静脉或有上腔静脉梗阻综合征的表现。剧烈胸痛，短期内症状迅速加重，严重刺激性咳嗽，胸腔积液所致呼吸困难，心包积液引起心慌气短，周身关节骨骼疼痛，均提示恶性胸腺瘤的可能。

　　胸腺瘤常具有特异性表现是合并多种副瘤综合征，如重症肌无力(最常见)、单纯红细胞再生障碍性贫血、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、红斑狼疮、巨食管症等。长期以来人们发现重症肌无力与胸腺（或胸腺瘤）有关。重症肌无力临床上可分为3型，如眼睑下垂、视物长久疲劳、复视等为眼肌型；上肢伸举不能持久、步行稍远需坐下休息为躯干型；咀嚼吞咽费力，甚至呼吸肌麻痹为延髓型。临床上最危险的是肌无力危象，患者呼吸肌麻痹必须人工辅助呼吸。

　　目前认为重症肌无力是一自身免疫性疾病，主要因胸腺受某种刺激发生突变，多年来一直采用抗乙酰胆碱酯酶药物治疗重症肌无力，如溴吡斯的明，近年来又加用免疫抑制剂，如激素、环磷酰胺等。

　　治疗原则

　　胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除。无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗，大部分患者术后仍需要口服药物维持改善症状，绝大多数疗效良好的患者能进行正常的学习、工作和生活。

　　胸腺瘤无有效预防措施，早诊断早治疗是本病的防治关键。同时应注意防止各种并发症的发生，一旦出现则应该积极治疗，防止疾病进一步发展。

　　经剑突下单操作孔胸腺瘤切除更为简单

　　来自日本名古屋市立大学医学研究生院的 Yano 博士等人在 2016 年 2 月的 J Thorac Cardiovasc Surg 杂志上发表了一篇病例报道，介绍了一种新的电视胸腔镜辅助（VATS）单操作孔胸腺切除术方法。

　　术式介绍

　　患者为一名 66 岁女性，CT 发现前纵隔占位，肿块最大径 2.6 cm，距离左头臂静脉 3.0 cm（见图）。

　　病人取截石位，在剑突下 1~2 cm 做一 3 cm 的皮肤切口，置入「GelPOINT Mini」及操作器械，并在右侧胸壁第五肋间做一 0.5 cm 观察孔，操作中胸腺侧边缘沿膈神经进行分离，分离胸腺左侧后行切断胸腺动脉。

　　手术结束时在右胸观察孔处放置引流管，并在手术一天后拔除。术中出血少，仅耗时 96 分钟。病人在术后第三天出院，无并发症发生。

　　来自意大利罗马第二大学的 Mineo 博士等在 2016 年 3 月的 J Thorac Cardiovasc Surg 杂志上发表了一篇社论，结合目前胸腺切除术发展情况，对于上述报道进行了点评。

　　要点概览

　　Mineo 博士等认为，过去数十年中胸腺切除术已成为重症肌无力、胸腺瘤及其他前纵隔肿瘤常用的有效治疗方法，胸骨正中切开术仍是胸腺开放式手术的标准术式。

　　但目前经颈部切口手术、VATS 及机器人 VATS 手术等微创术式也取得了很大发展，并有助于减少手术创伤、缩短住院时间、减轻术后疼痛并获得较好的美容效果、提高术后生活质量。

　　在众多的手术方式中，Mineo 博士认为 VATS 剑突下路径有其独特优势：它较其他经胸廓微创路径更简单，术后疼痛更少。Yano 博士等利用先进技术，安全并有效的实施了上述胸腺瘤切除术。

　　手术的成功有两点基础：第一，利用 CT 扫描准确的评估判断了胸腺瘤的边界，而这对胸腺瘤的微创或单孔切除术的实施非常重要，同时该术式应排除偶然性血管畸形、复杂局部解剖、周围组织受累等特殊情况影响，安全控制术中出血。

　　第二，先进的单孔操作器械帮助手术顺利完成。长摄像镜头的使用减少了手术医生和镜头间的冲突。成角器械的改进也使操作更简便可行，术中不断调整器械位置也有助于避免操作冲突。

　　Mineo 博士还提到，目前微创路径的肿瘤治疗效果还存在一些争议。据报道 VATS 路径可能会偶然导致肿瘤细胞在临近空间或空腔内的播散。

　　但台湾程宇真等报道 II 期胸腺瘤 VATS 切除后无明显局部或胸膜复发；Pennathur 等也发现早期胸腺瘤切除后疾病复发率无明显差异。

　　此外，肿块的空间大小也是可能影响 VATS 路径的重要因素。当肿块大于 5 cm、处于局部进展期时手术将难以操作，外科医生应清楚了解这一点。

　　最后 Mineo 博士注意到两点：第一，胸腺的侧面、顶部、底部及前面均可以手术探及，但胸腺的背面（纵膈深处）仍有待发明新的外科路径触及；第二，手术开始前，你应该确定你要寻找什么，手术结束后，你必须确定你对疾病做出了正确的评估。

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