化生性胸腺瘤 VATS胸腺瘤切除手术是否会增加胸膜播散几率

　　化生性胸腺瘤

　　【定义】

　　化生性胸腺瘤是一种表现为肿瘤性上皮细胞构成的局灶周围绕以温和的梭形细胞的胸腺肿瘤。

　　【同义名称】

　　伴有假肉瘤样间质的胸腺瘤。

　　【流行病学】

　　化生性胸腺瘤是一种罕见的肿瘤。

　　【临床特征】

　　与重症肌无力无关。

　　【肉眼外观】

　　肿瘤边界清楚或有包膜。

　　【组织病理学】

　　肿瘤周边可存在残余的正常胸腺组织。无分叶结构。肿瘤呈双相性，由上皮细胞形成的岛状或小梁状结构组成，并伴有比例不等的呈片状的温和的梭形细胞。上皮成分常表现为鳞状上皮样伴有空泡状核。有些细胞核很大，空洞样，染色深或含有假核内包涵体。上皮细胞岛内可见玻璃样变物质。梭形细胞形态温和，形成短的交错束状。在复发的病例中梭形细胞可呈非典型。散在分布一些淋巴细胞。

　　【免疫组化】

　　梭形细胞成分：

　　所有淋巴细胞为成熟细胞，表现TdT阴性。

　　【细胞遗传学】

　　很少存在遗传学改变。

　　【鉴别诊断】

　　1、胸腺低级别化生性癌；

　　2、肉瘤样癌（癌肉瘤）：表现明显的坏死、非典型及核分裂多见。

　　【预后】

　　完全切除后其行为表现几乎为良性。

　　VATS胸腺瘤切除手术是否会增加胸膜播散几率

　　胸腺肿瘤包括胸腺瘤和胸腺癌，是最常见的前纵隔肿瘤。胸腺肿瘤总体恶性程度较低，病程进展较慢。对于能够手术切除的病人，手术切除是标准治疗，其有效性已经得到了前瞻性临床试验的验证，有报道术后十年总体生存率可以达到75%。其他治疗方式包括放化疗、免疫治疗等，还缺乏足够的证据支持。

　　然而胸腺肿瘤术后复发也比较常见，尤其是分期比较晚的病人。研究表明，多数的肿瘤复发都局限在胸腔内，胸腔内复发的病人中50%是胸膜转移。此外，有一部分病人在初次手术时即发现有胸膜转移，这个比例在在胸腺瘤中大约是10-15%，在胸腺癌中大约是20-30%。

　　因此，如果能够找到可以预测胸膜腔种植转移的临床病理特点的话，可以在术前制定更为合适的治疗方案，术中进行充分的胸腔探查，或者对高危患者进行预防性的辅助放化疗，并进行密切的术后随访。因此，预测胸腺肿瘤胸膜腔种植转移具有很大的临床意义，本研究的目的就在于明确什么样的病人、什么样的胸腺肿瘤，容易发生胸膜种植转移。

　　这是一项单中心的回顾性研究，入组的病人包括2000到2014年间在纽约长老会医院（NewYork Presbyterian Hospital）因为胸腺上皮肿瘤(除外了神经内分泌肿瘤)接受胸腺切除的162病人。其中19人发现有胸膜腔种植转移，包括首次手术探查发现的转移，以及术后复发再次手术发现的转移，中位随访时间是34个月。

　　入组的病人中有33人（20%）合并有自身免疫性疾病，其中30人是重症肌无力。有78人（48%）术前接受了不同方式的活检，包括细针穿刺、粗针穿刺以及手术活检。WHO组织学分型中以AB型为主，有（31.5%）。平均肿瘤大小是7cm。肿瘤侵犯程度方面，镜下包膜受侵97人（60%），肉眼包膜侵犯21人（13%），临近器官侵犯44人（27%）。25名（15.4%）病人接受了术前的放化疗，这些病人都是术后Masaoka分期3期或者4期的病人。手术方式以前正中开胸方式居多，有116人（71.5%）,微创手术比例较低。大部分肿瘤都能完整切除，非R0切除的占24人（15%），接受术后化疗的有11人（7%），术后放疗的63人（39%）。

　　作者通过卡方检验分析了发生胸膜种植转移的病人在不同组之间的分布情况。其中不同性别，以及不同活检方式的各组之间发生胸膜种植转移的病人比例没有统计学差异。不同WHO分型、是否术前放化疗、肿瘤大小、肿瘤侵犯程度、是否R0切除的各组病人出现胸膜种植转移的比例是有显著差异的。

　　对于可能与胸腺肿瘤种植转移的临床病理特点做了COX回归分析，单因素回归分析发现，粗针穿刺或手术活检、WHO组织学分型为B3/C型、术前化疗、肿瘤大小、肉眼包膜侵犯及邻近器官侵犯与发生胸膜种植转移相关。对这些因素进一步进行多因素回归分析，发现相关因素包括：粗针穿刺或手术活检、肿瘤大小以及肉眼包膜侵犯。

　　因为肿瘤的大小是一个连续变量，所以进一步采取ROC曲线分析其与胸膜转移之间的关系。这个曲线的纵坐标是灵敏度，横坐标是1-特异度。曲线下面积是0.78，代表具有较好的诊断效能。当肿瘤直径是6.5cm时，能够兼顾到诊断灵敏度和特异度。

　　作者也给出了这组病人的生存情况。全体病人的总体生存率5年为88%，10年为50%。无病生存率5年80%，10年50%。对于发生胸膜种植转移的病人，总体生存率5年80%，10年50%。

　　根据以上分析结果，作者得出的结论是：肉眼包膜受侵犯，非R0切除，肿瘤大小，粗针穿刺或手术活检可以作为胸腺肿瘤胸膜腔种植转移的预测因素，而WHO组织学分级则对胸膜腔转移没有预测作用。

　　对于粗针穿刺或手术活检可以作为胸腺肿瘤胸膜种植转移预测因素，作者认为可能原因是在活检过程中破坏了肿瘤包膜的完整性，导致肿瘤的播散。因此

　　文章作者认为

　　1.如果术前评估认为诊断较为明确，并且预计能够完整切除的话，则尽量避免术前活检。如果确实需要术前活检的话，则尽量避免经过胸膜腔。

　　2.对于肿瘤比较大，或者做过术前活检的病人，术中应该仔细探查胸膜腔以明确有无转移。

　　3.如果没有容易导致胸膜腔转移的危险因素的话，选择胸骨正中切口进行手术，就尽量避免打开胸膜。

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