揪出善于隐藏的胸腺瘤 巨大胸腺瘤质子治疗

　　揪出善于隐藏的胸腺瘤

　　59岁的张女士半年前患上了口腔溃疡，刚开始没当回事，认为过几天就好了，可是不知道为什么，一直不见好。口腔里的几个口腔溃疡，严重影响了张女士的饮食，眼看着就一天天瘦下来了。到医院进行详细检查后，让人没想到的是，一直不愈的口腔溃疡竟然是胸腺瘤引起的。

　　胸腺瘤症状很隐匿

　　薛涛教授表示，胸腺瘤是一种非常少见的上皮性肿瘤，其病程发展较慢，常被称为惰性肿瘤。虽然是一种惰性肿瘤，但胸腺瘤有恶性可能。胸腺癌是一组侵袭性的上皮细胞异质性恶性肿瘤，多见于成年男性。胸腺癌的发病率虽然不高。但是由于早期症状不明显，通常患者因胸痛医院就诊时，基本都是中晚期了。

　　大约50%胸腺瘤病人无明显临床症状，多是在胸部X线体检时被查出肿瘤。随着肿瘤增大或肿瘤的外侵，患者的直接表现为局部压迫症状，当胸壁受累，病人可陆续出现程度不等的胸背钝痛、肩胛间区或胸骨后疼痛；气管受压，出现咳嗽、气促、胸闷、心悸等呼吸困难症状；喉返神经受侵，可出现声音嘶哑，膈神经受压可出现膈肌麻痹；上腔静脉梗阻，表现为面部青紫、颈静脉怒张。有时还伴有全身症状如出现乏力、盗汗、低热、消瘦、贫血、严重的胸痛以及心包积液、胸腔积液等体征，这些常提示为恶性病变或伴有局部转移。大多数胸腺癌患者在首次发现时已有外侵或转移表现。

　　胸腺瘤常伴随各种疾病

　　40%胸腺瘤病人伴有胸腺从属全身性或自身免疫性疾病，其中1/3有两种或更多胸腺伴随疾病。这些伴发疾病的绝大多数是自身免疫紊乱引起的。

　　1.重症肌无力：重症肌无力是胸腺瘤患者最常伴随的疾病。30%-70%患者伴有重症肌无力。而重症肌无力患者中有10%-30%合并有胸腺瘤。发病年龄一般比单纯肌无力病人大10-15岁，比单纯胸腺瘤的平均发病年龄年轻一点。

　　2.红细胞再生不良症：红细胞再生不良症是指贫血合并骨髓成红细胞减少及血中网织红细胞缺乏，约占30%的患者同时合并血小板及白细胞减少，骨髓细胞和巨核细胞生成正常。约有5%～7%胸腺瘤可合并红细胞再生不良症，有红细胞再生不良症的病人却有近半数合并胸腺瘤。

　　3.低丙种球蛋白血症：临床表现为反复感染、腹泻、肺炎、淋巴结炎、过敏反应延迟等。

　　除此之外，还可能包括系统性红斑狼疮、库欣综合征等。

　　剧烈胸痛需及时就医

　　薛涛建议，当出现剧烈胸痛，短期内症状迅速加重，要及时就医检查，排除恶性胸腺瘤或胸腺癌的可能，判断是胸腺癌还是胸腺瘤，经过活检就可以判断其病理属性。据介绍，X线检查是发现及诊断纵隔肿瘤的重要方法。而胸部CT能准确地显示肿瘤的部位、大小、突向一侧还是双侧、肿瘤的边缘、有无周围浸润以及外科可切除性的判断。据了解，一般胸腺癌的患者，先进行手术切除，然后再进行以放疗为主的综合治疗。但是有些患者胸腺癌长在胸骨上，很难手术切除，只能进行放疗的治疗。

　　很多病人关心的是胸腺瘤手术后的预后是否良好，这和多个因素紧密相关。首先，肿瘤是否具有侵袭性，及手术切除是否完全是影响预后最重要的因素；胸腺瘤的细胞类型尤其浸润性上皮细胞型胸腺瘤对预后是一个非常不利的因素；伴有重症肌无力的胸腺瘤的预后较没有伴发重症肌无力的相对要好；胸腺瘤同时伴有红细胞发育不全、低丙种球蛋白血症或全身红斑狼疮的病人，其预后很差；浸润型胸腺瘤进行联合治疗（手术加放疗）较单纯手术的预后要好，胸腺瘤对化疗反应不敏感。

　　巨大胸腺瘤质子治疗

　　胸腺瘤是起源于胸腺上皮细胞一种低度恶性肿瘤。它是前纵隔最常见的肿瘤，手术完全切除是最有效的治疗方式，即使是局部晚期的患者，但不包括无法完全切除的肿瘤或肿瘤出现胸腔外扩散。完整切除后患者预后良好，5年和10年存活率超过94.7和85.7％。

　　胸腺瘤会压迫无名静脉或有上腔静脉梗阻综合征的表现。剧烈胸痛，短期内症状迅速加重，严重刺激性咳嗽，胸腔积液所致呼吸困难，心包积液引起心慌气短，周身关节骨骼疼痛，均提示恶性胸腺瘤的可能。特有的表现是合并某些综合征，如重症肌无力、单纯红细胞再生障碍性贫血、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、红斑狼疮、巨食管症等。

　　胸腺瘤病例：

　　患者  男，31岁，胸腺瘤B1型Ⅲ。

　　主诉：颈部肿胀感3月余，加重半月余。

　　现病史：患者3月前无明显诱因颈部肿胀感，呈阵发性，持续几秒钟。半月前肿胀感加重，呈持续性。无明显头晕、头痛。彩超检查左颈静脉扩张。CT检查发现纵隔占位。经中国人民解放军总医院行MR检查后行纵隔肿物穿刺，证实为胸腺瘤(B1型可能性大）

　　PET检查：胸腺瘤左侧胸膜转移，脾大，全身骨骼未见放射性摄取。

　　病理：胸腺瘤B1型Ⅲ期。

　　质子治疗剂量：胸腺瘤病灶DT 66CGE/33f。

　　病人治疗前检查：2009年7月，现巨大胸腺瘤，最大直径13×11cm；

　　质子治疗剂量分布：

　　质子治疗后两个月、三个月、四个月复查：肿瘤持续缩小

　　质子治疗后一年复查（下图）：2010年10月，肿瘤明显缩小，出现左侧胸腔积液，细胞学检查，未见肿瘤细胞；

　　治疗后五年复查(下图）：2014年11月复查，肿瘤区纤维化，左肺不张、实变，纵膈左移，未见肿瘤复发征象；

　　治疗后七年随访，肿瘤区域未见明显变化，无复发征象。

　　质子治疗与光子治疗剂量分布对比，质子治疗剂量分布具有明显优势。

　　质子治疗癌症主要优点包括：肿瘤邻近重要器官，病者亦可获得最好的疗效，而重要器官可受到保护；若肿瘤复发，患者还有再次接受质子治疗的机会；显著减少短期及长期副作用；提升癌症患者的生活质量；明显减少对发育中的少年儿童患者生长发育的影响；明显减少次发性癌症的风险 。

　　胸腺瘤病例：

　　患者    女    50岁

　　主诉：胸腺瘤术后放疗后7年余，发现左后侧膈肌旁胸膜转移2月余。

　　现病史：患者于2000年11月15日体检发现胸部占位，当时患者自感疼痛，无其他不适。2000年11月18日在南方某医院行胸部肿瘤切除术，术后病理示，纵膈、胸膜恶性胸腺瘤（混合型），术后局部放疗，DT56.6Gy。2002年起患者出现反复眼睑下垂及视物重影，劳累后加重，考虑重症肌无力，予溴吡斯的明和美卓乐治疗后症状缓解。2003年12月患者触及左侧胸壁靠近腋窝处出现肿块，再次手术，并行放疗DT61Gy。此后每于疲劳、感冒时反复出现上睑下垂和复试。2004年至2006年间，患者因肺部感染，出现两次肌无力危象，给予ICU气切呼吸机支持，血浆置换，激素及免疫抑制剂等措施治理后病情好转，日常生活可自理，2008年7月复查胸腺CT示：左侧后胸膜、侧胸膜及左膈肌旁胸膜团块，左侧包裹性胸腔积液；后复查两次稍有增大，2008年8月22日于长时间看电视后再次出现右睑下垂，视物重影，于9月11日穿刺活检示：符合B3型胸腺瘤，今为求进一步治疗来我院

　　行质子治疗，各病灶DT达56CGE

　　质子治疗前图像：胸膜及膈肌旁巨大转移病灶

　　质子治疗剂量分布：对胃肠道及脊髓等正常组织有明显的保护作用；

　　质子治疗后六年随访，病灶无复发迹象，无明显并发症。

　　恶性胸腺瘤即使肉眼所见已经切除干净者,其瘤床仍需要放疗,手术时已清楚有残余瘤组织未切净或未能切除者,需增大剂量。而针对良性胸腺瘤也有少数复发，淄博万杰肿瘤医院专家建议，对良性胸腺瘤也应予以预防性照射。质子治疗是当前疗效最好、副作用最少的粒子治疗方法。

　　质子治疗与光子治疗剂量分布对比，质子治疗剂量分布具有明显优势。

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