胸腺瘤伴重症肌无力，如何麻醉 揪出善于隐藏的胸腺瘤

　　重症肌无力是一种神经兴奋传递功能障碍，合并骨骼肌无力的慢性病。对于此病患者，麻醉医生术前应对病情有充分了解，了解肌肉软弱的程度以及对新斯的明的反应，以便掌握术中用药量。

　　1、病例介绍

　　患者，女，66岁。因右眼睑下垂3个月，心累气紧3天入院。术前诊断：胸腺瘤伴重症肌无力。既往自述身体健康。查体：神智清楚，合作。T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。右眼睑下垂，双肺未闻及异常，心率78次/分，心律齐，心前区及各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝脾未及，双下肢不水肿，骨骼肌肌张力正常，病理征阴性。

　　辅查：CT示前纵隔软组织占位灶，多系胸腺肿瘤。术前检查：ECG示正常心电图，心率78次/分，血型O型，Hb141g/L，PT14.3秒。肝肾功能正常，电解质正常。血糖6.2mmol/L。肺功能基本正常。

　　术前30min肌注阿托品0.5mg。患者进入手术室。入室时患者大致正常，P85次/分，R20次/分，BP170/100mmHg，氧饱和度99%。口腔及呼吸道分泌物少。心肺听诊未闻及异常。给予咪达唑仑3mg，芬太尼0.1mg，依托咪酯18mg，顺式阿曲库铵14mg诱导病人。病人仰卧位给氧去氮3min，气管插管（ID7.0软管），插管顺利。静吸复合麻醉维持麻醉。机控呼吸，患者改右侧卧位，开始手术。

　　麻醉诱导后血压降至110/70mmHg，手术期间氧饱和度维持于98%～100%，心率60～80次/分。术中失血200ml，术中血容量不足，血压降至80/52mmHg，经采取输血补液等处理措施后BP维持在110/75mmHg左右，心率80次/分左右，氧饱和度100%，生命体征较平稳。手术过程中未追加肌松药，加吸入麻醉药维持至术毕。手术时间3小时余。

　　术毕吸引呼吸道分泌物后，给予肌松药拮抗药（新斯的明2mg＋阿托品1mg复合液）。患者有自主呼吸，但是潮气量小频率高，观察5min后再次给予拮抗药（新斯的明1mg＋阿托品0.5mg），患者肌力基本恢复，拔出气管导管，患者血压心率平稳，氧饱和度96%，送入苏醒室观察。术后第二天进行术后麻醉回访，患者无麻醉并发症，无不良反应，待痊愈后出院。

　　2、讨论

　　重症肌无力是一种神经兴奋传递功能障碍，合并骨骼肌无力的慢性病。目前较为明确是神经接头突触前神经末梢处发生功能和形态异常。多数研究者认为重症肌无力是一种自身免疫病，以胸腺为主的免疫反应异常可能是肌无力的重要原因。临床症状主要为上睑下垂、斜视等。当全身肌肉受累时，变现为四肢无力、呼吸不畅。横纹肌极易疲劳，晨轻暮重。

　　对于此病患者，麻醉医生术前应对病情有充分了解，了解肌肉软弱的程度以及对新斯的明的反应，以便掌握术中用药量。麻醉前用药以剂量小、能镇静、又不抑制呼吸为原则。病情较轻者可用适量苯巴比妥、哌替啶或地西泮；病情重者镇静药宜减量或不用。为抑制呼吸道分泌物及预防抗胆碱酯酶药副作用，应常规用阿托品。麻醉的关键在于防治呼吸危象。

　　麻醉方式以对机体影响小、副作用小的局麻或椎管内麻醉为妥。胸腺手术以全麻为妥。应尽量采用清醒气管内插管；或在小剂量镇痛、镇静药配合表面麻醉下完成插管。琥珀胆碱为本症唯一可安全采用的肌松药，但仍可能因脱敏感阻滞而出现延迟性呼吸抑制副作用。重症肌无力的病人对非除极肌松药呈高敏性，只需要通常计量的1/5～1/4。吸入麻醉药的神经肌接头阻滞强度依次为异氟烷+安氟烷+氟烷+氧化亚氮，可加重肌无力的程度。麻醉性镇痛药都有呼吸抑制副作用，应慎用。

　　抗生素均有神经肌接头阻滞作用，应避用。降压药六甲胺、单胺氧化酶抑制剂等均增强非去极化肌松药，应慎用。利尿药促使血钾降低，可加重肌无力。综上所述，MG是一种获得性自身免疫性疾病，患者平时活动量少，心血管储备功能一般较差，对麻醉耐受性差，尤以麻醉术后容易发生呼吸衰竭，所以麻醉管理中尤应注意。麻醉前准确估计病情，做好充分准备，使病人处于最佳状态，降低手术和麻醉的危险性，针对容易发生呼吸衰竭的原因采取相应措施，尽量减少麻醉手术刺激致肌无力危象，避免乙酰胆碱酯酶药过量致胆碱能危象，注意麻醉药物的残余作用等。

　　此例病人于诱导是给予非除极化肌松药14mg，基本接近于其他未患重症肌无力的患者，并未使用通常计量的1/5～1/4，患者苏醒时间较一般病人晚5min～10min，但是对新斯的明敏感度尚可，在手术结束时，拔除气管导管后送入苏醒室观察，半小时后肌力恢复，送回病房。此病例说明对新斯的明敏感度尚可的患者，可以酌情使用非除极化肌松药进行麻醉诱导，做好麻醉前充分的准备，可以进行常规麻醉，但是一定要严密观察术中以及术后的肌力恢复情况。

　　揪出善于隐藏的胸腺瘤

　　59岁的张女士半年前患上了口腔溃疡，刚开始没当回事，认为过几天就好了，可是不知道为什么，一直不见好。口腔里的几个口腔溃疡，严重影响了张女士的饮食，眼看着就一天天瘦下来了。到医院进行详细检查后，让人没想到的是，一直不愈的口腔溃疡竟然是胸腺瘤引起的。

　　胸腺瘤症状很隐匿

　　薛涛教授表示，胸腺瘤是一种非常少见的上皮性肿瘤，其病程发展较慢，常被称为惰性肿瘤。虽然是一种惰性肿瘤，但胸腺瘤有恶性可能。胸腺癌是一组侵袭性的上皮细胞异质性恶性肿瘤，多见于成年男性。胸腺癌的发病率虽然不高。但是由于早期症状不明显，通常患者因胸痛医院就诊时，基本都是中晚期了。

　　大约50%胸腺瘤病人无明显临床症状，多是在胸部X线体检时被查出肿瘤。随着肿瘤增大或肿瘤的外侵，患者的直接表现为局部压迫症状，当胸壁受累，病人可陆续出现程度不等的胸背钝痛、肩胛间区或胸骨后疼痛；气管受压，出现咳嗽、气促、胸闷、心悸等呼吸困难症状；喉返神经受侵，可出现声音嘶哑，膈神经受压可出现膈肌麻痹；上腔静脉梗阻，表现为面部青紫、颈静脉怒张。有时还伴有全身症状如出现乏力、盗汗、低热、消瘦、贫血、严重的胸痛以及心包积液、胸腔积液等体征，这些常提示为恶性病变或伴有局部转移。大多数胸腺癌患者在首次发现时已有外侵或转移表现。

　　胸腺瘤常伴随各种疾病

　　40%胸腺瘤病人伴有胸腺从属全身性或自身免疫性疾病，其中1/3有两种或更多胸腺伴随疾病。这些伴发疾病的绝大多数是自身免疫紊乱引起的。

　　1.重症肌无力：重症肌无力是胸腺瘤患者最常伴随的疾病。30%-70%患者伴有重症肌无力。而重症肌无力患者中有10%-30%合并有胸腺瘤。发病年龄一般比单纯肌无力病人大10-15岁，比单纯胸腺瘤的平均发病年龄年轻一点。

　　2.红细胞再生不良症：红细胞再生不良症是指贫血合并骨髓成红细胞减少及血中网织红细胞缺乏，约占30%的患者同时合并血小板及白细胞减少，骨髓细胞和巨核细胞生成正常。约有5%～7%胸腺瘤可合并红细胞再生不良症，有红细胞再生不良症的病人却有近半数合并胸腺瘤。

　　3.低丙种球蛋白血症：临床表现为反复感染、腹泻、肺炎、淋巴结炎、过敏反应延迟等。

　　除此之外，还可能包括系统性红斑狼疮、库欣综合征等。

　　剧烈胸痛需及时就医

　　专家建议，当出现剧烈胸痛，短期内症状迅速加重，要及时就医检查，排除恶性胸腺瘤或胸腺癌的可能，判断是胸腺癌还是胸腺瘤，经过活检就可以判断其病理属性。据介绍，X线检查是发现及诊断纵隔肿瘤的重要方法。而胸部CT能准确地显示肿瘤的部位、大小、突向一侧还是双侧、肿瘤的边缘、有无周围浸润以及外科可切除性的判断。据了解，一般胸腺癌的患者，先进行手术切除，然后再进行以放疗为主的综合治疗。但是有些患者胸腺癌长在胸骨上，很难手术切除，只能进行放疗的治疗。

　　很多病人关心的是胸腺瘤手术后的预后是否良好，这和多个因素紧密相关。首先，肿瘤是否具有侵袭性，及手术切除是否完全是影响预后最重要的因素；胸腺瘤的细胞类型尤其浸润性上皮细胞型胸腺瘤对预后是一个非常不利的因素；伴有重症肌无力的胸腺瘤的预后较没有伴发重症肌无力的相对要好；胸腺瘤同时伴有红细胞发育不全、低丙种球蛋白血症或全身红斑狼疮的病人，其预后很差；浸润型胸腺瘤进行联合治疗（手术加放疗）较单纯手术的预后要好，胸腺瘤对化疗反应不敏感。

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