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漏斗胸形成的两种相反机制 漏斗胸二次手术方式的选择问题

2017-07-25 来源:健客社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:对同一种疾病来说,出现两种完全相反的解释,到底哪一种解释更可信呢?其实二者的存在并不存在矛盾,很大的可能是二者都存在。漏斗胸发病率很高,这些病人不一定都由相同的原因造成,所以即便是矛盾的机制,也可能都是真正的罪魁祸首。

  漏斗胸形成的两种相反机制

  关于漏斗胸形成的机制有很多种说法,到目前为止大约有十余种可能的解释。这些解释到底有没有道理目前尚无法证明,但在医生印象中,有两种解释是比较靠谱的,其一是关于外力压迫的解释,其二是凹陷底部外力牵拉的解释。这两种机制都涉及外力的作用,外力作用的部位也大致相同,但用力的方向却恰好相反,因此被认为是一种矛盾的解释。

  (两种力量完全相反,作用部位相同,都可以使凹陷出现。)

  对同一种疾病来说,出现两种完全相反的解释,到底哪一种解释更可信呢?其实二者的存在并不存在矛盾,很大的可能是二者都存在。漏斗胸发病率很高,这些病人不一定都由相同的原因造成,所以即便是矛盾的机制,也可能都是真正的罪魁祸首。

  理解这种相反的作用机制对临床中一些问题的认识很有帮助。比如取钢板后凹陷复发的问题,就与这样的机制有很大的关系。

  在一般人看来,钢板取出后的复发主要与医生的技术有关。这样的认识没有问题。但是,当凹陷底部有异常结构始终对凹陷进行牵拉的时候,医生的技术就只能是造成复发的一个原因了,很多人会忽略底部结构的牵拉作用。

  为了避免这种情况的发生,早年的手术会对凹陷底部的结构进行游离并切除,这样的操作会有明显效果。但问题是,很多情况下医生是不知道凹陷到底是怎样形成的,因此这样的操作又具有很明显的盲目性。目前传统的手术全被NUSS手术取代,已经没有医生再做这样的操作,由此使术后的复发率明显提高。这种现象恰好揭示了凹陷底部外力牵拉的作用。

  而对于因为压迫形成的漏斗胸患者来说,NUSS钢板的支撑只是起到了塑形的作用,并不需要对抗底部组织的牵拉,因此术后一般不可能出现凹陷的复发,这恰是这种压迫机制发挥作用的结果。

  (NUSS手术并没有使牵拉的结构消除,因此术后依然可能存在向下的拉力。这是导致凹陷复发的重要原因。)

  除了复发的问题外,这两种机制还有利于对遗传现象的理解。一般来说,压迫并不涉及特殊结构的存在,这样的外力多是临时的,因此遗传的可能性非常小。而对于底部存在异常结构的患者来说,这些结构形成本身就有很大的问题,因此遗传的可能性会明显增大。

  在漏斗胸形成的众多原因中,表面上看,各种原因相互独立,事实上却会出现不同程度的重叠。比如这两种相互矛盾的用力,就完全有可能出现在一个病人身上。此外,诸如遗传那样的病因,也可能与其他的病因合并存在。由这些现象可以发现,漏斗胸的发病是一个非常复杂的问题,不可能用几个简单的分析解释清楚。所以对于那些急于了解自己发病原因的患者来说,要体谅医生的难处。医生知道的东西肯定会相对多一些,但是,在诸如此类问题面前,医生同样也与傻子差不多。

  漏斗胸二次手术方式的选择问题

  一位漏斗胸患儿今年5岁,两年前曾在某医院接受过一次手术,术后一年因为效果不佳而提前取出了钢板,现在面临第二次手术的问题。他的父亲昨天问我说:“孩子已受过一次罪,我非常心疼这孩子,因此对待第二次手术非常谨慎,希望选择一种创伤尽可能小的手术。我听说有一种单孔的手术,有人说那种手术的创伤最小。像我家孩子这样的情况,可以接受单孔手术吗?”

  手术创伤的问题是一个非常复杂的问题,它由多种因素决定。切口数量、切口长短对创伤有一定的影响,但更多的是影响术后疤痕的美观,而不是影响创伤的主要因素。这一点是很多患者甚至医生都容易弄混淆的事情。

  NUSS手术是目前治疗漏斗胸的标准术式,经典的NUSS手术是在胸腔镜下完成的,这样的手术往往需要4个切口。为了减少切口的数量,一些医生对此进行了各种改良,切口减少到3个或者2个。漏斗胸治疗的目的是为了消除胸壁的凹陷,这是一切操作最终的目标。如果在矫正了畸形的基础之上能尽量减少切口数量的话,对病人当然是有益的。但NUSS手术是有风险的,其中最大的风险就是钢板穿过凹陷底部的操作。这种风险一旦出现,可以直接威胁病人的生命,因此这样的风险是所有做NUSS手术的医生都会尽可能避免的。

  为了避免上述的风险,一些基本的操作要领始终被医生牢记在心,这些要领之一就是钢板过纵隔的技巧。而要在如此危险的间隙穿过钢板的话,视野的问题是首先要解决的问题。从NUSS手术最开始实施到现在,所有关于技术操作的细节,几乎都围绕这个问题展开。使用胸腔镜是为了视野,不使用胸腔镜,医生关注的问题依然在视野。为了解决这个问题,很多手术的细节被精心地进行了设计,这些细节之一就是手术切口的数量。一般来说,切口是手术完成的基本保障,在保证手术安全的前提下,数量尽可能减少是有益的,但切口数量的减少不能拿手术风险的增加做代价。如果切口减少使患者风险增加甚至不得不冒生命危险接受手术的话,这样的减少绝对是荒唐的。

  单孔手术时,钢板经过凹陷底部的操作完全在肉眼看不到的情况下完成的,其最大的风险就是将钢板插入心脏而直接要命。这样的风险相信很多患者和家长都是不愿意去面对的。即便是医生自己,也没有人会疯狂到如此地步去做这样的尝试。而如果多一个或者两个非常微小的切口能使这样的风险顺利化解的话,家属还会去为减少一个切口而拿性命开玩笑吗?

  而单孔手术的麻烦尚不止于此,另外一个麻烦就是对钢板的固定问题。由于对侧钢板完全处于游离状态,所以与钢板位置相关的并发症会明显增加。此外,手术过程中对肋间动脉、胸廓内动脉等大血管的损伤问题也是必须面对的风险。这样的意外一旦发生,后果往往不堪设想。正是由于这些原因,使得这样的手术很难大面积推广。目前除了个别医院和厂商为了经济利益而炒作外,几乎没有太多的医生认可这样的手术。

  以上情况讨论主要是针对第一次手术的患者进行的,而对于二次手术的患者来说,由于纵隔和胸壁凹陷之间有严重的黏连,在肉眼看不到的情况下使用钢板进行盲穿几乎等于要命,那是万万使不得的手术,所以患者家属千万也不要拿这样的建议去难为医生。即便是每天在百度头条做广告的医生,也没有到胆量做这样的手术。

  话说回来,既然这样的患者已经接受过一次手术,说明其胸壁上肯定有陈旧性的手术疤痕。对于这样的患者,医生在手术时,往往会沿着第一次手术的疤痕实施手术。不到万不得已,医生是不会再做新切口的。这是一个基本的原则。那么对于这样的实际情况来说,在原来疤痕上做两个或者更多的切口与仅做一个切口又有什么本质的区别呢?患者家属为什么要如此迷恋一个切口的手术呢?这显然是单孔手术本质的误读。

  那么,对于二次手术来说,合理的方法应该怎样呢?这主要是对医生技术的考验。我们认为要安全完成手术,必须注意以下技术要点:(1)必须有一个理想的辅助切口帮助胸骨后组织的游离,这是手术成功的关键;(2)要充分利用第一次手术的切口,这样不但可以保证切口的美观,更能方便显露;(3)尽量不要使用胸腔镜,那东西除了糊弄病人外就是给医生增加麻烦,会约束医生的手脚;(4)要尽量在胸膜外完成手术。

  二次手术难度明显增加,风险也随之加大,对医生来说是一个巨大的挑战,而只要手术技巧把握好了,手术也就不难且不危险了。我们做过不少这样的手术,效果都很满意,而且没有出现过任何危险的情况。这说明我们的方法是可靠的。在手术中,我们从来没有使用过单孔手术,我们不想难为自己,更不想害我们的病人。

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