乳糜胸的诊断与治疗 小细胞肺癌自发乳糜胸一例

　　乳糜胸的诊断与治疗

　　诊断

　　尽早发现并处理乳糜漏对乳糜胸的预后至关重要。由于患者术前禁食过夜，故术中乳糜漏很难察觉。医师可通过术前口服牛奶、黄油增加乳糜流量，或术中经十二指肠管注射亚甲蓝观察胸液的颜色变化确定胸导管破口；也可通过胸管引流液的量，性状及相应的实验室检查确诊乳糜胸。

　　此外，研究证实淋巴管造影术对于乳糜胸的诊断具有较高的敏感性与特异性，并且可有效堵塞引流量少于 500 ml/ 天的乳糜胸。

　　非手术治疗

　　对于有症状的乳糜胸，首要应行胸腔闭式引流以缓解肺压缩性呼吸窘迫导致的胸腔内高压。对于日引流量小于 500 ml 的乳糜胸可行保守治疗，包括

　　1. 膳食管理：减少口腔及肠内脂肪摄入以减少乳糜液的产生和药物治疗，常用药物为奥曲肽与生长抑素，其可抑制生长激素，胰高血糖素、胰岛素的分泌及淋巴管排泄。

　　2. 胸膜固定术：可单独使用或者结合胸导管结扎术治疗难治性乳糜胸。常用的胸膜固定药物包括四环素、诺环素、博莱霉素、OK-432、聚维酮碘与滑石粉。

　　手术治疗

　　1. 胸导管结扎术：胸腔镜辅助（VATS）或开胸直视下直接结扎胸导管可有效治疗乳糜胸。若多部位发生乳糜漏或乳糜漏部位不能确定，可直接结扎主动脉裂孔近端的胸导管。

　　2. 胸腹分流术：主要用于处理难治性乳糜胸，包括 Denver 胸腹分流术和选择性被动 LeVeen 胸腹分流术，放置的胸导管分流器可将乳糜液引流至其可被吸收的腹腔。已有大量文献证明此法可有效治疗全肠外营养患者的乳糜胸。但因其并发症较多（包括分流闭塞、纤维蛋白凝块、感染、皮肤糜烂、气腹等）故需慎用。

　　3. 胸导管经皮栓塞术：可用于治疗已经确认乳漏位置的难治性乳糜胸。使用微导管连接胸导管并使用金属线圈进行栓塞治疗，虽然在技术上存在很大难度，但 67% 的置管成功率和高达 90% 的治愈率使其在乳糜胸的治疗领域有良好的前景。

　　小细胞肺癌自发乳糜胸一例

　　乳糜胸是胸导管损害或阻塞导致乳糜泄漏至胸腔所致，好发于右侧，常见病因包括创伤和恶性疾病。

　　与原发肺癌相关的自发乳糜胸十分罕见，呼吸困难、胸痛和心动过速是常见临床表现，但胸膜刺激症状和发热并非特征性改变。确切诊断需要对胸腔液体分析，测定不同脂类的比例。

　　近期的 Respiratory Medicine Case Reports 上首次报道了一例自发乳糜胸的小细胞肺癌病例。一起来看看吧。

　　病例介绍

　　患者，女，52 岁，不吸烟，职业为律师，表现为进行性加重的呼吸困难和左颈、左胸和左肩胛区疼痛（级别为 7/10），疼痛有时向头部放散引起头痛，同时伴有饮水困难，但不影响固体食物进食，劳累性呼吸困难。

　　初步检查患者基本正常，左肺底吸气量减少，血检除了 CRP 高达 36 外，余皆正常。

　　胸部 X 线显示大量左侧胸腔渗出（图 1），CT 见上纵膈有一不规则肿物，左头臂静脉和颈静脉血栓（图 2）。

　　患者接受了局麻下胸腔镜检、肋间引流管置入和胸腔积液引流，引出 1300 毫升桔红色液体（图 3），生化分析显示含有高水平的甘油三酯，为乳糜胸。

　　CT 引导肿物活检和组织学分析显示小细胞肺癌特征，患者接受了 5 周期的放疗、卡铂联合足叶乙甙的化疗，但病情持续恶化死亡。

　　病例讨论

　　这例小细胞肺癌患者表现为乳糜胸，可能是继发于头臂静脉血栓和前纵膈肿物的压迫所致。

　　在缺少明确病因的乳糜胸病例中，要注意有无恶性疾病；对有创伤的患者，对胸腔液体进行分析，并采用 CT 或淋巴血管造影寻找泄漏位置。

　　进一步的检查与处置需要依据不同病因来决定，药物和手术方法都可选择。这例患者接受了胸腔引流，然后进行了放疗。

　　乳糜液的引流导致脂肪、脂溶性维生素、蛋白大量丢失，进而体重下降、营养不良；严重病例免疫球蛋白和 T 淋巴细胞的丢失导致免疫系统削弱；乳糜本身具有抑菌作用，所以感染风险较低；但是乳糜胸如果不治疗，可因合并症导致 50% 的患者死亡。

　　初始治疗包括积极治疗以纠正低血容量、电解质紊乱和免疫抑制。

　　该例患者发展成乳糜胸的情况非常罕见，目前通常的治疗原则是保证营养，在可能的情况下尽量保守治疗，该例患者的乳糜胸应处理原发肿瘤。

　　临床上患者出现胸腔积液时应想到乳糜胸的可能，尽早治疗可以避免低血压、营养不良和免疫抑制等并发症。

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