导致支气管扩张的病因 儿童支气管扩张症的诊断与治疗

　　这些病因都可导致支气管扩张

　　支气管扩张症（bronchiectasis）多见于儿童和青年，大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咯大量脓痰和（或）反复咯血。

　　过去认为结核、麻疹、百日咳是支气管扩张的主要病因，随着医疗技术的提高，高分辨CT（HRCT）使支气管扩张症的诊断率大为提升，人们开始发现，很多疾病都可以导致支气管扩张，支气管扩张可以和很多疾病并存，比如慢性阻塞性肺疾病，比如支气管哮喘。

　　那么，临床上可以导致支气管扩张的病因，究竟是哪些呢？

　　1感染

　　在支气管扩张的发病机制中，感染是关键一环，我们平时所说的感染，不单单指细菌感染，还有真菌和病毒。

　　①细菌感染，在儿童支气管扩张患者中检出的下呼吸道病原菌依次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌和铜绿假单胞菌。近1/3成人支气管扩张患者中可以检出铜绿假单胞菌。所以目前临床上常见的导致支气管扩张的细菌包括铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌。

　　②真菌感染，荚膜组织胞浆菌为双相真菌，37℃及在人体时为酵母型菌落，室温培养时为丝状菌落，患者外周血、骨髓培养鉴定病原菌是确诊病因的金标准，荚膜组织胞浆菌主要侵犯网状内皮系统和淋巴系统，可使肺、肝、脾、肾及皮肤粘膜等脏器受累。

　　③非结核分枝杆菌感，非结核分支杆菌可能与支气管扩张发病相关。鸟分支杆菌是主要的一类。研究发现，鸟分支杆菌造成肺部感染的患者中81%为老年女性，中叶或舌叶病变。HRCT表现为多发的小结节(＜25px)及柱样支气管扩张和“树芽征”。④病毒感染，病毒可以增加细菌在肺泡上皮细胞表面的黏附，使肺部清除细菌的能力下降。常见的病毒感染有腺病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒、麻疹病毒、百日咳病毒。

　　2免疫缺陷

　　肺对微生物感染的防御通过免疫系统的活化和调节来完成。当免疫系统受到激发后，B淋巴细胞产生抗体，T淋巴细胞决定免疫系统反应的强弱，在感染的转归上起重要作用。免疫缺陷分为原发性和继发性。①原发性免疫缺陷包括低免疫球蛋白血症，包括IgG亚群的缺陷（IgG2，IgG4），慢性肉芽肿性疾病，补体缺陷。②继发性免疫缺陷包括肿瘤化疗、器官移植、自身免疫病等长期使用免疫抑制药物，人类免疫缺陷病毒（HIV）。

　　3先天性疾病

　　①α1-抗胰蛋白酶缺乏，蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能，其中α1-抗胰蛋白酶是活性最强的一种，如果缺乏可导致支气管组织结构破坏，先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏多见北欧血统的个体，我国尚未见正式报道，支气管扩张仅见于严重缺乏的患者。②纤毛缺陷，原发性纤毛不动综合征和Kartagener综合征。③囊性纤维化。囊性纤维化是白种人支气管扩张的主要原因。在美国，尽管囊性纤维化的平均诊断年龄为6个月，但该病患者实际年龄是从0～80岁。CFTR基因突变是囊性纤维化的明确病因。

　　4先天性结构缺陷

　　①淋巴管性，黄甲综合征为黄指、趾甲色，肥厚，淋巴水肿，慢性胸腔积液三联症，又称之为慢性遗传性淋巴水肿，或先天性淋巴水肿，往往伴有支气管扩张和胸腔积液。②气管支气管性，常见的有巨大气管-支气管症和软骨缺陷。③血管性，肺隔离症是临床上相对多见的先天性肺发育畸形，占肺部疾病的0.15%～6.4%，占肺切除的1.1%～1.8%。为胚胎时期一部分肺组织与正常肺主体分离，单独发育并接受体循环动脉的异常动脉供血，所形成无呼吸功能囊性包块，隔离肺可有自己的支气管。

　　5其他病因

　　①气道阻塞，各种外源性压迫，异物，恶性肿瘤，黏液堵塞，肺叶切除后其余肺叶纠集弯曲都可能导致支气管扩张。②毒性物质吸入，氨气、氯气和二氧化氮使气道直接受损改变结构和功能，可能导致支气管扩张。③炎症性肠病，常见于慢性溃疡性结肠炎；肠道的切除加重肺部疾病，国内外均有溃疡性结肠炎合并支气管扩张症的报道，常见的肺部表现还有无症状的弥散功能下降，细支气管炎，纤维化肺泡炎。

　　总结

　　导致支气管扩张症的病因很多，发病机制为宿主气道清除机制和防御功能受损，从而容易发生感染和炎症，感染可使充满炎性介质和病原菌黏稠液体的气道逐渐扩大、形成瘢痕和扭曲，炎症反应是以中性粒细胞在支气管腔的募集和中性粒细胞、单核巨噬细胞及CD4+T淋巴细胞的组织浸润为特征，中性粒细胞的募集由促炎因子-白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白三烯B4(LTB4)、IL-8等介导，内皮素-1上调黏附分子CD18和CD11b在中性粒细胞表面的表达，促进中性粒细胞活化释放氧化剂和酶(如弹性蛋白酶和基质金属蛋白酶)，这些酶能直接损伤纤毛披覆的呼吸道上皮，增加黏膜腺体分泌，阻碍调理吞噬作用，通过正反馈机制造成支气管壁的破坏。

　　儿童支气管扩张症的诊断与治疗

　　支气管扩张症(bronchiectasis)通常定义为各种原因造成支气管壁的弹性组织和肌肉组织受破坏，或因支气管壁先天性缺陷而导致的局部或广泛的支气管不可恢复的异常扩张。

　　1支气管扩张症的病因

　　支气管内感染和/或损伤、呼吸道炎症、分泌物增加、黏液纤毛清除系统受损几个方面互为因果、恶性循环导致支气管扩张的形成，气道上皮损伤及阻塞使得支气管扩张症进一步加重。因此，儿童支气管扩张症的病因是多种多样的，见表1。近些年对儿童支气管扩张症病因的研究越来越多，尤其对一些特殊治疗有效的病因，因为针对病因给予及时治疗对预后非常重要。近年研究表明，儿童的支气管扩张是可逆的，部分患儿因及时诊断和治疗可以达到临床治愈。

　　2支气管扩张症的临床表现及诊断

　　支气管扩张症患儿的主要临床表现为慢性咳嗽、咯痰(年幼儿不易咯出)，多见于清晨起床或更换体位时，痰量或多或少，含黏稠脓液，亦可有不规则发热、乏力、喘息、咯血、呼吸困难、胸痛等，易反复患上、下呼吸道感染。肺部体征上大多数患者在肺底可闻及湿啰音，亦可闻及喘鸣音或哮鸣音，但也可无明显肺部体征，病程长者可见杵状指(趾)。对于慢性湿性咳嗽超过8周的患儿应怀疑支气管扩张症的可能。

　　胸部影像学对支气管扩张症的诊断至关重要。近年来，由于高分辨CT(HRCT)安全可靠，简单易行，且敏感性及特异性与支气管造影是相同的，已成为确诊支气管扩张的主要检查方法。支气管扩张在HRCT中常见的特征性异常表现为：支气管管腔增宽超过1.5倍，管壁增厚，扩张支气管直径与伴行肺动脉(不存在肺动脉高压的情况下)管径比值>1，对于儿童则为0.8；支气管的纵切面呈“轨道征”，横切面呈“印戒征”；呼吸道由中心向外周逐渐变细的正常走行规律消失，胸壁下1cm以内范围可见支气管影；沿呼吸道有曲张样的狭窄及支气管末端可见气囊(图1)。尽管并不能仅通过HRCT表现、病变部位、范围等来确诊支气管扩张症的病因，但许多研究显示存在如原发性纤毛运动障碍(primaryciliarydyskinesia，PCD)、免疫缺陷等基础疾病的患儿通常病变范围较广，累及多个肺叶，而局限性病变通常为感染、支气管异物引起。如果HRCT发现弥散性支气管扩张症病变将提示应更积极寻找其潜在的病因。

　　3支气管扩张症的治疗

　　治疗支气管扩张症的主要目的是缓解症状、预防急性加重、维持肺功能稳定、改善患儿生活质量、保证患儿正常的生长发育。对于部分病因明确的患儿，可进行针对性治疗，如对低丙种球蛋白血症患儿，确诊后早期使用免疫球蛋白替代治疗，对支气管异物患儿及时清除异物阻塞。支气管扩张症处理流程。

　　3.1物理治疗

　　体位引流、用力呼气技术、呼气正压面罩、口腔呼吸道振荡器、高频胸壁振荡背心、肺内振荡通气等呼吸道清理技术是治疗支气管扩张症的有效方法，清除痰液可改善临床症状，不仅可以通畅呼吸道，并且能减轻炎性反应和防止呼吸道的进一步损伤。一项随机交叉试验证实，每天2次的物理治疗可有效地减轻咳嗽，减少24h排痰量，提高活动耐力及生活质量。最新的系统综述显示有限的证据证实呼吸道清理技术及物理治疗可改善支气管扩张症患儿的生存质量。

　　3.2抗菌药物治疗

　　抗菌药物的治疗可以避免感染对呼吸道造成的进一步损伤，有助于维持肺功能、提高生活质量。对于支气管扩张症患儿在无病原学依据时一线治疗药物为阿莫西林，青霉素过敏的患儿可选择克拉霉素。相比成人铜绿假单胞菌感染，在儿童非CF支气管扩张症患者中较为少见。如果患儿培养发现环丙沙星敏感的铜绿假单胞菌，可选用口服环丙沙星单药治疗，如培养发现多重耐药菌，可选择联合用药。

　　3.3抗炎治疗

　　吸入糖皮质激素(GC)治疗的目的在于减少炎性细胞的聚集与激活，进而减轻炎性反应对支气管壁的破坏，改善呼吸道阻塞。近年有研究显示，规律地吸入丙酸氟替卡松(1mg/d)可明显减少24h排痰量，改善生活质量，但对肺功能及急性加重次数改善不明显。没有数据支持或反对支气管扩张症患儿应用吸入激素加长效β2受体激动剂。英国胸科协会(BTS)指南不推荐支气管扩张症患儿常规应用吸入GC治疗。

　　3.4手术治疗

　　对于患有支气管扩张症的儿童，如合理内科治疗2年以上仍无效，反复感染、咯血不易控制，出现生长发育迟缓、不能完成学业及出现社会心理学问题等，可考虑手术治疗。研究显示手术治疗儿童支气管扩张症以肺段切除最为常见，长期随访证实可有效改善患儿的症状，提高生活质量。局限性支气管扩张症手术治疗的效果更好，对于弥散性支气管扩张症，尤其是Kartagener综合征患儿，手术无法完整切除所有病变组织，甚至可能使病情加重。随着微创手术的发展，胸腔镜肺叶切除术已应用于支气管扩张症患儿，对于手术的依从性和术后疼痛等均有明显改善。对于肺部病变严重而广泛、临床症状重的患者，可考虑肺移植治疗，但存在免疫缺陷的患者肺移植后生存率较低，3例患者在1年内死于感染。

　　早期诊断、早期治疗、病因特异性的诊断及治疗对改善预后有重要意义。目前仍需提高广大医务工作者对儿童支气管扩张症的认识，并加强对本病高质量的临床研究。

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