运用《内经》“杂合以治”理论治疗支气管扩张症 支气管扩张反复发作根源在此

　　运用《内经》“杂合以治”理论治疗支气管扩张症

　　支气管扩张因其反复咳血而成为难治性疾病，笔者认为其发病乃因痰湿伏肺，复遇外邪侵入，引动内伏之痰湿，导致肺气上逆，热伤肺络所致，其所以难治的原因是多邪兼夹，杂合为病，因此其治疗也宜根据《内经》理论进行“杂合以治”。“杂合以治”，语出《素问·异法方宜论》，其原文为：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”其本意是指杂合砭石、毒药、灸焫、九针等不同的治疗方法，而笔者引申为既在同一个病人身上杂合内服、外敷、针灸、点穴等不同方法，又在每一种方法中杂合补虚、泻实、温寒、清热……等不同治法，只要能够达到“得其所宜”，与病情相符合，就能取得良好的临床疗效。现特以支气管扩张症为例谈谈应用的体会，不当之处，敬请高明指正。

　　1．杂合风、寒、热、痰以治

　　患者李某，女性，40岁，长沙人。于2011年8月24日因咳嗽反复7天，痰中带血3天而初诊。患者7天前突然出现咳嗽，当时未予重视，3天前痰中带血，遂来就诊。现咳嗽，咯白色粘痰，痰中带少量鲜红血块，量不多，咽痒，口干不苦，胸不闷痛，纳食可，大小便正常，舌质淡红，苔薄黄，脉浮细滑。胸部CT示右侧肺支气管扩张，右肺门及右下肺炎症。鼻咽镜检查无明显异常。中医诊断为咳血，风寒化热伤络证；西医诊断为支气管扩张症、肺部感染。治拟疏风清热，清络止血。方用自拟宁肺杏苏汤合张锡纯补络补管汤加减，药用紫苏叶7g，杏仁10g，薄荷10g，蝉蜕10g，法半夏10g，蜜紫菀10g，桔梗10g，鱼腥草30g，青黛10g（布包），山茱萸15g，三七超微（5g）1包，龙骨15g（布包先煎），生牡蛎15g（布包先煎），白及10g，甘草5g。7剂。2011年8月31日二诊，服上方后无明显咳嗽，痰血消失，稍感颈胀、手麻，口不干苦，咽不痒，纳食可，大小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉细。考虑肺络之热已清，拟改用健脾益肺、化痰清热之法以巩固疗效。用宁肺六君汤加减，药用党参10g，土白术10g，茯苓15g，法半夏10g，陈皮10g，五味子5g，紫菀10g，百部10g，鱼腥草30g，重楼10g，鹿衔草30g，姜黄10g，威灵仙30g，桔梗10g，炙甘草6g。7剂。2011年9月7日三诊，无明显自觉症状，颈不胀，手不麻，口不苦，纳食及大小便可，舌质淡红，苔薄白，脉细。效不更方，用二诊方去鹿衔草、姜黄、威灵仙，加浙贝母10g，续服7剂以善后。患者于2012年7月4日因支气管扩张咯血复发而来就诊，仍用8月24日方加减以取效。

　　【按】此案患者起病7天以咳嗽为主症，即《素问·宣明五气》所谓“五气所病……肺为咳”，显然病位在肺；见症咽痒而不痛，口干而不苦，舌质不红，脉浮而不兼数，其病因仍考虑为风寒，因风邪为病，挟寒者居多，正如《景岳全书·咳嗽》所谓“外感之嗽，必因风寒”之意；出现痰中带血者，乃因病邪“久则传里，变为郁咳”（《证治汇补·咳嗽》），邪郁化热，伤及肺络所致，即《素问·本病论》所谓“民病上热，喘嗽血溢”之意。其治疗用紫苏叶、薄荷、蝉蜕疏风散寒，解表透邪；杏仁、法半夏降逆化痰；紫菀、桔梗化痰止咳；鱼腥草、青黛清热止血；甘草清利咽喉；配合用张锡纯之补络补管汤加白及以止血。服药后痰血很快消失，然后用健脾化痰之剂以善后。

　　2．杂合风、热、痰以治

　　患者刘某，女性，56岁，长沙人。于2012年2月28日因咳血反复发作5年，复作半个月而初诊。患者近5年来反复出现咳嗽痰中带血，多次去多家医院就诊，经胸部x片、CT及MR等检查诊断为支气管扩张，经各种治疗后病情好转，但咳血仍时有发作。半个月前因感冒后咳嗽，随即痰中带血，经自购药治疗未能缓解。现咳吐鲜红色痰，夜间为多，质稀，不气促，咽痒，时胸闷，口苦，纳食可，大便干，小便夜3～4次，睡眠差，舌质尖红，苔薄黄，脉浮细滑数。痰培养无抗酸杆菌生长。中医诊断为咳血，风热伤络证；西医诊断为支气管扩张症。治拟疏风清热，清络止血。方用桑菊饮合补络补管汤加减，药用桑叶10g，菊花15g，桔梗10g，连翘10g，杏仁10g，薄荷10g，鱼腥草30g，重楼10g，青黛10g（布包），侧柏炭10g，山茱萸15g，三七超微（5g）1包，龙骨15g（布包先煎），生牡蛎15g（布包先煎），白及10g，仙鹤草30g，甘草6g。7剂。2012年3月7日二诊，咳血已止，仍稍咳，夜间有痰，咽痒，口苦不干，脘胀，大便干，舌质淡红，苔薄白，脉细。效不更方，用上方去仙鹤草、重楼，加瓜蒌仁6g，续服7剂以巩固疗效。后未再来就诊。

　　【按】此案反复出现咳血，乃热伤肺络所致，正如《医述·吐痰血》所谓“若血如红缕，从痰中咳出者，此肺络受热伤之血也”。热清则咳血停止，热重则咳血出现。此次发病乃因感冒诱发，且见口苦、便干等热象，显然乃风热为病；舌质尖红，苔薄黄，脉浮细滑数，也支持风热伤络的辨证。其治疗用桑叶、菊花、薄荷、连翘疏风散热，解表透邪；鱼腥草、重楼、青黛清热凉血；桔梗、杏仁、甘草化痰止咳；配合用《医学衷中参西录》之补络补管汤加侧柏叶炭、白及、仙鹤草补络止血。邪祛则热清，络安则血止。

　　3．杂合寒、饮、痰、热以治

　　患者杨某，女性，42岁，湘阴县人。于2009年12月23日因咳喘反复发作10年，加重并咯血7个月，复发12天初诊。患者近10年来反复出现咳嗽气喘，曾在多家医院就诊，经胸部x线摄片、肺功能等检查诊断为支气管哮喘、支气管扩张，经治疗后症状仍存。今年5月份以来症状加重，并出现痰中带血，遂于5月、8月、11月曾3次在某医院住院，诊断为支气管扩张并感染，经用多种药物（不详）治疗，痰血消失而出院。12天前因饮食未注意而上症复作，现发作性咳喘，痰色黄涎状，时带血丝，动则气促尤甚，动则自汗，不能平卧，口干苦，胸闷，大小便正常，舌质暗红，苔黄厚，脉浮滑。满月脸（目前已服泼尼松每日15mg1个月）。胸部CT示双肺支气管扩张并感染，多发性肺脓疡，左侧少量胸腔积液。中医诊断为喘证、肺痈，寒饮化热壅肺证；西医诊断为支气管扩张并感染、肺脓疡、胸腔积液。治拟涤饮化痰，清热止血，宣肺平喘。方用定喘汤加减，药用炙麻黄6g，白果10g，炙款冬花10g，法半夏10g，桑白皮10g，黄芩10g，薄荷10g，地龙10g，鱼腥草30g，青黛10g（布包），蚤休15g，白茅根30g，三七粉3g（分冲），葶苈子10g，车前子15g（布包），猪苓10g，茯苓皮30g。14剂。2010年3月11日二诊，服上方后咳喘减轻，痰血消失，患者自己在当地仍间断服用，病情一直稳定。3天前因受凉感冒而咳喘复作，痰黄稠，不带血丝，能平卧，咽痒，口苦，大小便可，舌质淡红，苔黄，脉滑数。拟辨证为痰热壅肺，改用清热化痰法。用宁肺杏苏汤合桑白皮汤加减，药用紫苏叶6g，杏仁10g，薄荷10g，法半夏10g，炙紫菀10g，蝉蜕10g，桔梗10g，桑白皮15g，黄芩10g，炒栀子6g，黄连5g，紫苏子6g，浙贝母10g，葶苈子6g，鱼腥草30g。20剂。2010年4月1日三诊，咳喘已不明显，咳痰已少，口不苦，纳食及大小便可，舌质淡红，苔薄黄，脉细滑。效不更方，仍守原法，用宁肺杏苏汤加减。药用紫苏叶6g，杏仁10g，薄荷10g，法半夏10g，炙紫菀10g，蝉蜕10g，桔梗10g，鱼腥草30g，蚤休15g，青黛10g（布包），蒲公英30g，冬瓜子30g，薏苡仁30g，野荞麦根30g，葶苈子6g。续服20剂以巩固疗效。

　　【按】此案反复咳喘已近10年，乃因肺失宣降，津液不能输布，聚生痰饮，痰饮停肺，故“肺病喘咳”（《素问·标本病传论》）。有时痰中带血者，则乃邪郁于内，久而化热，灼伤肺络所致，即《素问·本病论》所谓“民病上热，喘嗽血溢”之意。表明患者体内素来蕴伏着饮邪与热邪。此次乃因饮食未注意而复发，显然系辛辣煎煿食物助火发病所致。在辨证时要注意四个方面，一是喘促而不能平卧，乃寒饮内伏于肺所致，即《素问·逆调论》所谓“夫不得卧、卧则喘者，是水气之客也”；二是痰黄而有时带血丝，且伴口干苦、舌质兼红、苔兼黄等症状，乃因邪郁化热，灼伤血络之故；三是舌质偏暗，有久病入络之虞；四是动则自汗，由于“肺主一身之皮毛”（《素问·痿论》），并且“阳加于阴谓之汗”（《素问·阴阳别论》），乃因肺热内郁，迫津外出所致，不能辨证为脾肺气虚、卫表不固。其治疗用麻黄、薄荷宣肺平喘；葶苈子、车前子、猪苓、茯苓皮利水蠲饮；法半夏、款冬花化痰止咳；白果敛肺，并监制麻黄之辛散；桑白皮、地龙清热平喘；黄芩、鱼腥草、青黛、蚤休清热解毒；白茅根清热止血；三七粉化瘀止血。痰血消失后，改用清热化痰之剂以巩固疗效。

　　支气管扩张反复发作根源在此

　　支气管扩张也是一种慢性病，不过它更为严重，不仅会咳嗽有痰、甚至会出现反复咯血。因为这种病反复性很强，要长期服药治疗，还难以治愈，支气管扩张患者都非常困扰。

　　支气管扩张症是一种常见的慢性支气管化脓性疾病，是支气管及周围组织的慢性炎症及化脓破坏了管壁，导致支气管管腔呈圆柱状或囊状扩张而变形所致。

　　支气管扩张的典型症状：还会咯血

　　支气管扩张属于呼吸系统疾病，但同样是呼吸系统疾病，都会咳嗽、有痰，它的症状有什么特点吗？

　　专家指出，支气管扩张是一种比较严重的肺部炎症，除了慢性咳嗽、咳吐脓痰外，病程日久者可见程度不同的咯血，甚至反复咯血的症状。

　　支扩特别容易反复：因为管壁被破坏

　　这种疾病具有很强的反复性，需要长期服药治疗。为什么呢？

　　如果支气管是健康的，那么管壁是光滑的，痰液容易排出，但支气管扩张后，支气管壁不光滑了，痰液容易囤积。若是用抗生素杀菌，当时可以解决病灶、症状会减轻，但时间久了痰液又会累积在管壁凹陷处，如此形成恶性循环。所以这种病需要长期服药治疗。

　　专家介绍，长期服用抗生素副作用会比较大，而且没有从根本上解决恶性循环的根源。所以，一方面为了减少副作用，另一方面为了更好的疗效，可以结合中医药治疗。

　　中医药治疗支扩的原理：标本兼治

　　支气管扩张属于中医热病范畴，多是因为痰热蕴肺导致，辩证分型来论，有燥热伤肺、肝火犯肺、痰热壅肺、阴虚肺热等类型。中药从以下几个方便帮助支气管扩张的治疗。

　　第一通过中药清热解毒，扶正祛邪，利于炎症的控制，减轻病人的不适症状；

　　第二通过中药清热化痰，能帮助痰液排出，减少囤积导致反复发作；

　　第三通过中药益气养阴，提高局部免疫功能，预防反复感染，促进病灶的修复；

　　第四通过中药凉血止血，可减少病人反复咯血的状况。

　　第五通过中药清热养阴，调理体质，帮助从根源减少疾病发作。

　　专家表示，除了感于外邪，支气管扩张病人很多属于心肝火旺、阴虚内热的体质。这样体质的人多数容易失眠、烦躁易怒、虚不受补、消瘦、脾胃虚弱等。

　　由于阴虚（精血或津液亏损）不能制火，火炽则热且灼伤阴液而更虚，互相影响。所以，通过中药清热养阴，可以有助于调理体质，可从长远地减少支气管扩张的发作。

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