从胸腺瘤到胸腺癌的组织学变化 胸腺瘤应尽可能腔镜手术

　　从胸腺瘤到胸腺癌的组织学变化

　　胸腺肿瘤是一种细胞异型性小、易发生局部浸润和复发、表现为低度恶性的肿瘤，其中以胸腺瘤和胸腺癌最常见。

　　胸腺癌肿瘤细胞呈实性巢状浸润性生长，部分形成蟹足状分布于增生的纤维间，形成卫星灶，癌细胞以多形性或不规则形多见，细胞质淡染，核大染色质细，少数有角化。分化差的鳞状细胞癌其异型性明显，细胞质少嗜碱，染色深，病理性核分裂多见，并有肿瘤性坏死，肿瘤间有多量的淋巴细胞浸润。在B3型胸腺瘤，主要表现肿瘤性上皮细胞和淋巴细胞组成，该类肿瘤细胞体积大而细胞质少，核大、圆，异形少，有血管周围间隙形成，未见肿瘤性坏死。

　　在多数情况下B3型胸腺瘤与胸腺癌可以通过组织学变化明确诊断。如前者可以出现分叶状结构、肿瘤内淋巴细胞表达TDT、CD1a呈阳性，而后者缺乏上述变化特征。但少数胸腺肿瘤活检或穿刺标本由于样本小，有时给鉴别诊断带来困难，在判断该类肿瘤细胞增殖活性的生物学指标时需要相关的免疫组化标记作辅助。

　　从胸腺瘤到胸腺癌是早期无法预测的，如果在发现胸腺瘤的早期，就能够服用药物配合手术进行预防，那就不会出现更严重的后果。

　　胸腺癌到胸腺瘤常常只是很短的一段时间，如果能够及时检查发现，就能够防止胸腺癌的发生。

　　胸腺瘤应尽可能腔镜手术

　　胸腺瘤是一种罕见的肿瘤，发病率只有0.13/10万。但是，胸腺瘤却是前纵隔最常见的肿瘤。其远期疗效较好，5年存活率超过了90%。就目前来说，对于所有可切除的胸腺瘤，均推荐手术治疗。因此，我方同样认为开放手术是胸腺瘤手术的基础。但是，如果仔细分析胸腺瘤发病人群，我们会发现，其发病率在50-60岁人群中升高，70岁人群最高，并且在合并重症肌无力的胸腺瘤病人中，发病率在30-40岁人群中最高。并且，根据包含15个国家，47个临床中心的国际胸腺瘤兴趣小组（ITMIG）数据库显示，近2/3（64%）的胸腺瘤病人在确诊时处于Masaoka分期的I期和II期。对于这些年龄较大，或者合并重症肌无力的年轻病人，以及确诊时处于相对早期的胸腺瘤患者，我们认为其理想的手术方式应当是疗效好、创伤小、恢复快、外观美。那么对于开放手术来说，其疗效好已经得到了公认，但是否创伤小、恢复快、外观美尚值得商榷。我方观点认为：腔镜手术是胸腺瘤手术的升华，胸腺瘤应尽可能腔镜手术。我们的理由基于以下几点：

　　1胸腺瘤腔镜手术同开放手术的肿瘤学疗效相当

　　发表于2016年1月JTO杂志上的关于腔镜胸腺瘤手术同开放手术对比的Meta 分析研究了目前为止所有回顾性的对比分析研究资料。由于胸腺瘤发病率低，目前无前瞻性的随机对照研究。在该项Meta分析中显示：两种手术方式的R0切除率相当，P=0.06，无显著统计学差异；局部复发率两种手术方式亦相当，P=0.46。而在2015年发表于Ann Cardiothorac Surg上的系统性综述显示，两种手术方式5年长期存活率（OS）两组分别为胸腔镜组83.3-100%，开放组79.1-98%，无明显统计学差异；十年无复发生存率（RFS）两组分别为胸腔镜组88.9-100%，开放组79.5-92.8%，无明显统计学差异。

　　2胸腺瘤腔镜手术并不增加并发症发生率

　　Meta分析结果显示：胸腺瘤腔镜手术组的总体并发症发生率为6.2%（32/515）；开放组为12.8%（63/492），两组之间无明显统计学差异。而进一步比较其并发症发生率和呼吸道并发症发生率，二者之间亦无明显统计学差异。并且，二者手术之间相当，腔镜组平均为164.92min，开放组平均为147.18（SD= 0.13, 95% CI: –0.28 to 0.54, p = 0.53）。

　　3胸腺瘤腔镜手术中转开胸率低

　　综合分析显示，在1355例腔镜手术的病人中，只有32例中转开胸，其中转开胸率为2.36%。

　　4胸腺瘤腔镜手术显著降低术中出血量和住院时间

　　Meta分析显示，腔镜手术组术中平均出血量为169ml，而开放组为226ml，两组之间无明显统计学差异（SD=-0.78 95% CI: –0.97 to 0.57, p < 0.01）。腔镜手术组平均住院时间为8天，而开放组为9天（SD = -0.88, 95% CI:-1.52– -0.24, p < 0.01）。

　　5胸腺瘤腔镜手术具有显著的美容效果

　　在保证手术疗效的基础上，术后美容效果得到了越来越多的患者，特别是青年女性患者的关注。而腔镜手术由于切口小且隐蔽，其手术效果毋容置疑。并且，在有经验的外科医生中，腔镜手术的切除范围完全可以媲美开放手术。

　　在我们提供的上述证据中，这些证据具有广泛的代表性。这些数据来自包含全球16项对比研究的数据，由于胸腺瘤发病率低，因此无随机对照研究。而目前这16项研究的数据按照发病率推算，其能够代表约6.5亿人群的发病情况。

　　同时，胸腺瘤腔镜手术也已经逐渐在世界范围内得到公认。我们在Pubmed数据库和我国维普数据库上分别检索了胸腔镜手术治疗胸腺瘤发表的文章，可以看到，在1994年到2003年，开始每年有1-5篇文章发表，其处于起步阶段；在2004年到2008年间，每年的文章发表量维持在5到10篇之间，处于持续发展时期；在2009年至今，年文章发表量呈指数级直线上升，达到了20余篇左右。在国内维普数据库中，得到了相似的趋势。

　　此外，胸腺瘤腔镜手术已经在世界范围内广泛开展。报道开展胸腺瘤腔镜手术和开放手术对比的研究中心在我国大陆、台湾、美国、英国、日本、韩国、意大利等不断出现，并且临床应用涵盖了包括Masaoka分期的I期和II期和有选择的部分III期患者。

　　综上所述：胸腺瘤腔镜手术同开放手术相比，远期肿瘤学疗效相当；近期并发症发生率相当；中转开胸率低；显著降低了术中出血量和住院时间；美容效果优势明显。因此，在可行腔镜手术的胸腺瘤病人中具有明显优势，胸腺瘤应尽可能腔镜手术。

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