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胸腺瘤伴重症肌无力,如何麻醉?“胸腺瘤” 的CT表现

2017-07-19 来源:健客网社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:重症肌无力是一种神经兴奋传递功能障碍,合并骨骼肌无力的慢性病。对于此病患者,麻醉医生术前应对病情有充分了解,了解肌肉软弱的程度以及对新斯的明的反应,以便掌握术中用药量。
  胸腺瘤伴重症肌无力,如何麻醉?

  1、病例介绍
 
  患者,女,66岁。因右眼睑下垂3个月,心累气紧3天入院。术前诊断:胸腺瘤伴重症肌无力。既往自述身体健康。查体:神智清楚,合作。T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP170/100mmHg。右眼睑下垂,双肺未闻及异常,心率78次/分,心律齐,心前区及各瓣膜区未闻及杂音;腹平软,肝脾未及,双下肢不水肿,骨骼肌肌张力正常,病理征阴性。
 
  辅查:CT示前纵隔软组织占位灶,多系胸腺肿瘤。术前检查:ECG示正常心电图,心率78次/分,血型O型,Hb141g/L,PT14.3秒。肝肾功能正常,电解质正常。血糖6.2mmol/L。肺功能基本正常。
 
  术前30min肌注阿托品0.5mg。患者进入手术室。入室时患者大致正常,P85次/分,R20次/分,BP170/100mmHg,氧饱和度99%。口腔及呼吸道分泌物少。心肺听诊未闻及异常。给予咪达唑仑3mg,芬太尼0.1mg,依托咪酯18mg,顺式阿曲库铵14mg诱导病人。病人仰卧位给氧去氮3min,气管插管(ID7.0软管),插管顺利。静吸复合麻醉维持麻醉。机控呼吸,患者改右侧卧位,开始手术。
 
  麻醉诱导后血压降至110/70mmHg,手术期间氧饱和度维持于98%~100%,心率60~80次/分。术中失血200ml,术中血容量不足,血压降至80/52mmHg,经采取输血补液等处理措施后BP维持在110/75mmHg左右,心率80次/分左右,氧饱和度100%,生命体征较平稳。手术过程中未追加肌松药,加吸入麻醉药维持至术毕。手术时间3小时余。
 
  术毕吸引呼吸道分泌物后,给予肌松药拮抗药(新斯的明2mg+阿托品1mg复合液)。患者有自主呼吸,但是潮气量小频率高,观察5min后再次给予拮抗药(新斯的明1mg+阿托品0.5mg),患者肌力基本恢复,拔出气管导管,患者血压心率平稳,氧饱和度96%,送入苏醒室观察。术后第二天进行术后麻醉回访,患者无麻醉并发症,无不良反应,待痊愈后出院。
 
  2、讨论
 
  重症肌无力是一种神经兴奋传递功能障碍,合并骨骼肌无力的慢性病。目前较为明确是神经接头突触前神经末梢处发生功能和形态异常。多数研究者认为重症肌无力是一种自身免疫病,以胸腺为主的免疫反应异常可能是肌无力的重要原因。临床症状主要为上睑下垂、斜视等。当全身肌肉受累时,变现为四肢无力、呼吸不畅。横纹肌极易疲劳,晨轻暮重。
 
  对于此病患者,麻醉医生术前应对病情有充分了解,了解肌肉软弱的程度以及对新斯的明的反应,以便掌握术中用药量。麻醉前用药以剂量小、能镇静、又不抑制呼吸为原则。病情较轻者可用适量苯巴比妥、哌替啶或地西泮;病情重者镇静药宜减量或不用。为抑制呼吸道分泌物及预防抗胆碱酯酶药副作用,应常规用阿托品。麻醉的关键在于防治呼吸危象。
 
  麻醉方式以对机体影响小、副作用小的局麻或椎管内麻醉为妥。胸腺手术以全麻为妥。应尽量采用清醒气管内插管;或在小剂量镇痛、镇静药配合表面麻醉下完成插管。琥珀胆碱为本症唯一可安全采用的肌松药,但仍可能因脱敏感阻滞而出现延迟性呼吸抑制副作用。重症肌无力的病人对非除极肌松药呈高敏性,只需要通常计量的1/5~1/4。吸入麻醉药的神经肌接头阻滞强度依次为异氟烷+安氟烷+氟烷+氧化亚氮,可加重肌无力的程度。麻醉性镇痛药都有呼吸抑制副作用,应慎用。
 
  抗生素均有神经肌接头阻滞作用,应避用。降压药六甲胺、单胺氧化酶抑制剂等均增强非去极化肌松药,应慎用。利尿药促使血钾降低,可加重肌无力。综上所述,MG是一种获得性自身免疫性疾病,患者平时活动量少,心血管储备功能一般较差,对麻醉耐受性差,尤以麻醉术后容易发生呼吸衰竭,所以麻醉管理中尤应注意。麻醉前准确估计病情,做好充分准备,使病人处于最佳状态,降低手术和麻醉的危险性,针对容易发生呼吸衰竭的原因采取相应措施,尽量减少麻醉手术刺激致肌无力危象,避免乙酰胆碱酯酶药过量致胆碱能危象,注意麻醉药物的残余作用等。
 
  此例病人于诱导是给予非除极化肌松药14mg,基本接近于其他未患重症肌无力的患者,并未使用通常计量的1/5~1/4,患者苏醒时间较一般病人晚5min~10min,但是对新斯的明敏感度尚可,在手术结束时,拔除气管导管后送入苏醒室观察,半小时后肌力恢复,送回病房。此病例说明对新斯的明敏感度尚可的患者,可以酌情使用非除极化肌松药进行麻醉诱导,做好麻醉前充分的准备,可以进行常规麻醉,但是一定要严密观察术中以及术后的肌力恢复情况。
 
  “胸腺瘤”的CT表现
 
  胸腺位于前纵隔,成人大多萎缩,被脂肪代替。在未退化完全的胸腺左叶常大于右叶,但边缘光滑、平整。当胸腺呈分叶状改变时应疑胸腺肿块的存在。胸腺肿块占纵隔肿瘤的20%,包括:胸腺瘤、胸腺癌、胸腺类癌、胸腺囊肿、胸腺脂肪瘤和淋巴瘤。
 
  胸腺瘤是纵隔最常见的原发肿瘤,占纵隔肿瘤的15%。好发年龄为50~60岁,很少出现在20岁以前。25岁以下年龄者,尽管胸腺有时很大,但此年龄段胸腺瘤较少,因而诊断应慎重。大于40岁者,胸腺常为脂肪组织所代替,容易诊断胸腺瘤。
 
  1【病理表现】
 
  大体观肿瘤呈球形、卵圆形,可有结节状突出,瘤表面有纤维性包膜,切面瘤实质膨隆呈淡黄或灰红色,由纤维组织分隔形成分叶状或呈髓样均质形,可有坏死、囊变或出血。镜下瘤组织由上皮细胞和淋巴细胞组成。传统组织学分类包括上皮类、淋巴组织类和混合类。Marino,Müller-Hermelink分类(根据形态学和组织学)为:①皮质型;②髓质型;③混合型。
 
  根据Ricci报道,以髓质为主要成分的胸腺瘤多为良性,出现年龄较晚。以皮质为主要成分的胸腺瘤出现年龄较早,尽管经积极的治疗,5年死亡率可达50%,生存率约53~87%。
 
  组织学表现不能区分良、恶性胸腺瘤,恶性是指肿瘤侵及包膜或周围组织,因此胸腺瘤分为侵袭性与非侵袭性。3%胸腺瘤有侵袭性,可侵入邻近结构,而少有胸外的转移。侵犯内容包括:①局部纵隔结构:气管、上腔静脉等大血管;②邻近肺组织及胸壁侵犯;③胸膜和心包种植,可为一侧胸腔受累,也可种植在膈表面,并直接侵入腹腔。
 
  胸腺瘤可分为3期:I期:肿瘤与包膜相邻;Ⅱ期:肿瘤累及包膜和纵隔脂肪组织;Ⅲ期:肿瘤周围器官受侵和胸腔种植。
 
  2【临床表现】
 
  可无临床症状,有30%~50%的胸腺瘤患者伴有重症肌无力。
 
  3【CT表现】
 
  肿瘤大多为软组织密度的肿块,强化后密度均匀(图3-309),少数肿瘤表现肿块内的钙化(图3-310),或肿瘤囊变伴结节。80%的胸腺瘤位于前纵隔的血管前间隙、心脏上方;20%胸腺瘤因胸腺组织异位至颈部,而位于颈部或胸廓人口处,与甲状腺肿块相似。在CT图像上,肿瘤与纵隔结构直接接触,脂线消失,不能表明有浸润;而脂线清晰,则说明无局部浸润。
 
  侵袭性胸腺瘤在CT图像上表现为形态不规则、密度不均匀的较大肿块,且侵入血管间隙,与血管间的脂肪间隙消失,并常出现胸腔积液和心包积液.
 
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