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儿童支气管扩张症的诊断与治疗 支气管扩张大咯血救治中的护理策略

2017-07-16 来源:健客网社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:支气管扩张症(bronchiectasis)通常定义为各种原因造成支气管壁的弹性组织和肌肉组织受破坏,或因支气管壁先天性缺陷而导致的局部或广泛的支气管不可恢复的异常扩张。
  儿童支气管扩张症的诊断与治疗
 
  1支气管扩张症的病因
 
  支气管内感染和/或损伤、呼吸道炎症、分泌物增加、黏液纤毛清除系统受损几个方面互为因果、恶性循环导致支气管扩张的形成,气道上皮损伤及阻塞使得支气管扩张症进一步加重。因此,儿童支气管扩张症的病因是多种多样的,见表1。近些年对儿童支气管扩张症病因的研究越来越多,尤其对一些特殊治疗有效的病因,因为针对病因给予及时治疗对预后非常重要。近年研究表明,儿童的支气管扩张是可逆的,部分患儿因及时诊断和治疗可以达到临床治愈。
 
  2支气管扩张症的临床表现及诊断
 
  支气管扩张症患儿的主要临床表现为慢性咳嗽、咯(年幼儿不易咯出),多见于清晨起床或更换体位时,痰量或多或少,含黏稠脓液,亦可有不规则发热、乏力、喘息、咯血、呼吸困难、胸痛等,易反复患上、下呼吸道感染。肺部体征上大多数患者在肺底可闻及湿啰音,亦可闻及喘鸣音或哮鸣音,但也可无明显肺部体征,病程长者可见杵状指(趾)。对于慢性湿性咳嗽超过8周的患儿应怀疑支气管扩张症的可能。
 
  胸部影像学对支气管扩张症的诊断至关重要。近年来,由于高分辨CT(HRCT)安全可靠,简单易行,且敏感性及特异性与支气管造影是相同的,已成为确诊支气管扩张的主要检查方法。支气管扩张在HRCT中常见的特征性异常表现为:支气管管腔增宽超过1.5倍,管壁增厚,扩张支气管直径与伴行肺动脉(不存在肺动脉高压的情况下)管径比值>1,对于儿童则为0.8;支气管的纵切面呈"轨道征",横切面呈"印戒征";呼吸道由中心向外周逐渐变细的正常走行规律消失,胸壁下1cm以内范围可见支气管影;沿呼吸道有曲张样的狭窄及支气管末端可见气囊(图1)。尽管并不能仅通过HRCT表现、病变部位、范围等来确诊支气管扩张症的病因,但许多研究显示存在如原发性纤毛运动障碍(primaryciliarydyskinesia,PCD)、免疫缺陷等基础疾病的患儿通常病变范围较广,累及多个肺叶,而局限性病变通常为感染、支气管异物引起。如果HRCT发现弥散性支气管扩张症病变将提示应更积极寻找其潜在的病因。
 
  胸部磁共振成像(MRI)显示的病变(如支气管壁增厚、支气管扩张、黏液栓等)与CT检查结果有良好的一致性,尤其是在肺叶/段水平,在诊断非CF支气管扩张中的敏感性和特异性高达97%和100%,与HRCT结果有高度的一致性,且可以避免射线辐射的危害,未来可能会逐步应用于临床。
 
  因为明确支气管扩张症的病因对患儿十分重要,所以,对于儿童支气管扩张症的诊断并不能仅仅停留在确定支气管扩张的存在,而应进一步对可能的病因进行相关检查以明确。
 
  3支气管扩张症的治疗
 
  治疗支气管扩张症的主要目的是缓解症状、预防急性加重、维持肺功能稳定、改善患儿生活质量、保证患儿正常的生长发育。对于部分病因明确的患儿,可进行针对性治疗,如对低丙种球蛋白血症患儿,确诊后早期使用免疫球蛋白替代治疗,对支气管异物患儿及时清除异物阻塞。
 
  3.1物理治疗
 
  体位引流、用力呼气技术、呼气正压面罩、口腔呼吸道振荡器、高频胸壁振荡背心、肺内振荡通气等呼吸道清理技术是治疗支气管扩张症的有效方法,清除痰液可改善临床症状,不仅可以通畅呼吸道,并且能减轻炎性反应和防止呼吸道的进一步损伤。一项随机交叉试验证实,每天2次的物理治疗可有效地减轻咳嗽,减少24h排痰量,提高活动耐力及生活质量。最新的系统综述显示有限的证据证实呼吸道清理技术及物理治疗可改善支气管扩张症患儿的生存质量。
 
  3.2抗菌药物治疗
 
  抗菌药物的治疗可以避免感染对呼吸道造成的进一步损伤,有助于维持肺功能、提高生活质量。对于支气管扩张症患儿在无病原学依据时一线治疗药物为阿莫西林,青霉素过敏的患儿可选择克拉霉素。相比成人铜绿假单胞菌感染,在儿童非CF支气管扩张症患者中较为少见。如果患儿培养发现环丙沙星敏感的铜绿假单胞菌,可选用口服环丙沙星单药治疗,如培养发现多重耐药菌,可选择联合用药。
 
  3.3抗炎治疗
 
  吸入糖皮质激素(GC)治疗的目的在于减少炎性细胞的聚集与激活,进而减轻炎性反应对支气管壁的破坏,改善呼吸道阻塞。近年有研究显示,规律地吸入丙酸氟替卡松(1mg/d)可明显减少24h排痰量,改善生活质量,但对肺功能及急性加重次数改善不明显。没有数据支持或反对支气管扩张症患儿应用吸入激素加长效β2受体激动剂。英国胸科协会(BTS)指南不推荐支气管扩张症患儿常规应用吸入GC治疗。
 
  3.4手术治疗
 
  对于患有支气管扩张症的儿童,如合理内科治疗2年以上仍无效,反复感染、咯血不易控制,出现生长发育迟缓、不能完成学业及出现社会心理学问题等,可考虑手术治疗。研究显示手术治疗儿童支气管扩张症以肺段切除最为常见,长期随访证实可有效改善患儿的症状,提高生活质量。局限性支气管扩张症手术治疗的效果更好,对于弥散性支气管扩张症,尤其是Kartagener综合征患儿,手术无法完整切除所有病变组织,甚至可能使病情加重。随着微创手术的发展,胸腔镜肺叶切除术已应用于支气管扩张症患儿,对于手术的依从性和术后疼痛等均有明显改善。对于肺部病变严重而广泛、临床症状重的患者,可考虑肺移植治疗,但存在免疫缺陷的患者肺移植后生存率较低,3例患者在1年内死于感染。
 
  支气管扩张大咯血救治中的护理策略
 
  支气管扩张大咯血是临床一种比较常见的病症。患者大咯血时肺内支气管出血不但会阻塞呼吸道,导致患者出现呼吸困难或死亡情况。有关报告得出,支气管扩大咯血病死为50%~100%,严重影响患者的生命健康。在总结内、外科传统护理的基础上,对支气管扩张大咯血不具备手术指征患者给予合理的护理方法。本文选取我院2012年3月~2013年6月收治的满足支气管扩张大咯血诊断标准的患者24例为研究对象,实施有效的护理策略,具体情况如下。
 
  资料与方法
 
  1.一般资料
 
  选取我院2012年3月~2013年6月收治的符合支气管扩张大咯血诊断标准的患者24例,其中男性20例,女性4例,患者的年龄在65~82岁,平均年龄为(70.26±8.06)岁。本组患者的临床特点:患者的咯血量大于600mL/d,所有患者年龄偏大,心肺功能较差患者咯血的原因如下:疲劳过度导致咯血10例,情绪激动引起咯血11例,合并感染引发咯血的患者3例。
 
  2.方法
 
  (1)观察病情
 
  观察患者是否出现胸闷全身发麻、心慌等症状,医护人员如果发现患者出现咯血宣召,及时让主治医生给予合理的治疗。因支气管扩张咯血发生的概率比较频繁,—天内均有可能发生,特别在深夜或凌晨,发生率更高。所以应该每隔1~2h观察患者的生命体征是否出现变化,详细记录患者每次咯血量和1d的发生率。在对患者的病情观察时,如果患者出现呼吸加快、血压降低、心率加快、体温下降等症状,此时患者可能是休克,必须及时告知主治医师,给予科学的治疗和抢救。
 
  (2)心理护理
 
  在对支气管扩张咯血患者治疗前,医护人员要与患者及其家属进行沟通,让患者充分了解该方法的科学性、有效性及应注意事项。增强患者的自信心,让患者保持积极的心态面对疾病,缓解患者的紧张、急躁、焦虑的情绪。
 
  (3)抢救护理
 
  多数支气管扩张咯血患者会在先兆症状出现30~60min后出现咯血,所以护理人员观察到患者出现咯血先兆症状时,应该及时报告给主治医师,同时准备好相对应的抢救设备,包括输液输血、血性等相应的准备,并备好吸引器、吸痰等辅助设备。
 
  (4)体位护理
 
  支气管扩大咯血患者的临床表现为呼吸困难、低氧血症及急性阻塞。发病时患者的鼻腔、口腔会含有从气管排出的血块或血性分泌物,患者的仰卧位置也是引发呼吸道阻塞的原因。在展开急救时,要对患者采取低足高位,头部偏离一侧,防止血性分泌物阻塞支气管远端,便于分泌物的有效排出。为患者清除呼吸道分泌物,确保呼吸通畅,给予患者进行吸氧,改善其出现缺氧状况。
 
  对那些痰液较多的患者,可以设置相应的体位引流;如果患者出现大量脓痰,导致引流不通畅,可以采用纤维支气管镜检查患者是否出现支气管阻塞的情况;如果患者病情过于严重,可以给予吸痰处理,避免患者出现窒息。此时设置专人守护患者,准备好吸引器、吸痰等辅助设备,协助麻醉医师进行静脉注射、吸痰、传递药物等操作。患者结束大咯血后,应选取侧卧位,防止血液流入其健侧肺,叮嘱患者注意休息。
 
  (5)并发症护理
 
  临床护理要注意观察患者颈部及前胸部位出现的皮下肿情况,这是患者肺部或器官损伤的前期征兆。发现异常及时上报,为患者进行x线检查或胸膜腔穿剌手术,方便对张力气胸进行诊断。
 
  (6)饮食护理
 
  如果患者出现咯血,必须禁止使用任何食物;当患者病情控制在稳定状态后,可以给予适量的半流质饮食。患者咯血停止后,可以给予一些高维生素、高蛋白质的食物,例如:鱼汤、鸡汤等,同时适当使用一些纤维素食物。医护人员应该叮瞩患者少食多餐,多喝白开水,尽量不食用或少食用辛辣、剌激性强的食品,强化患者身体的免疫力和抵抗能力。
 
  结果
 
  经过护理,24例支气管扩张咯血患者中,对护理效果满意的患者20例,基本满意的3例,不满意1例,总满意率为98.62%。
 
  讨论
 
  支气管扩张咯血护理质量的情况严重影响着患者的治疗效果,提升护理的质量,有助于患者快速康复,改善其术后生活质量。实际护理时,护理人员应该根据患者的生理、心理等多个方面展开整体护理,认真观察患者病情可以及时根据病情变化情况,从而给予相对应的治疗,促进患者快速康复。
 
  如果患者因缺氧,出现烦躁、焦虑等不安情绪,这会给下一步的治疗带来麻烦,为减轻患者的心理负担,医护人员要积极热情的与其进行交流,缓解患者的焦虑情绪,必要时可以根据患者的情况给予适量的镇静剂。合理控制患者的饮食量和饮食习惯,有助于患者的营养均衡,提升自身的抵抗力。本次研究中,通过整体的护理,患者整体的满意率达到98.62%。由此可知,对支气管扩张咯血患者给予整体护理,可以加快患者的康复速度,提升患者满意度。
 

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