胸腺癌，胸腺瘤，傻傻分不清楚 重症肌无力伴发胸腺瘤患者手术方案的选择

　　胸腺癌，胸腺瘤，傻傻分不清楚

　　胸腺癌在我们日常生活中似乎听到得很少，它是一种少见的纵隔恶性肿瘤。大多数胸腺癌患者的症状主要表现在胸痛和胸部不适上。部分病人会有消瘦、盗汗、咳嗽、呼吸困难等症状。若肿瘤较大，会出现上腔静脉阻塞表现。也会有个患者伴有重症肌无力症状。大多数胸腺癌病人在首次发现时已有外侵或转移表现。一般多侵犯周围器官或向前纵隔淋巴结、无名静脉、胸膜、肺、心包扩散转移。个别病人也可表现出胸腺瘤的一些从属综合症状，如伴有全身红斑狼疮等。极少胸腺癌病人也可仅在体检时偶尔被发现，而无任何临床症状。

　　胸腺癌的症状和胸腺瘤很相似，但是发病率比胸腺瘤（0. 17/10 万）更低，仅占胸腺上皮肿瘤的 15%-20%。与胸腺瘤相比，但其侵袭性强，手术切除率低，预后差，逐渐被大家所重视，2004 年 WHO 病理分类将其列为一类独立的胸腺上皮肿瘤。临床上胸腺癌的分型有两种：

　　根据Mtiller Hermelink(1989)分型观点，胸腺癌可分为：分化良好型，肿瘤组织中可见少许皮质和髓质结构存在；Ⅱ型恶性胸腺瘤型，肿瘤组织中完全无皮质及髓质结构存在。

　　根据Marchevsky 的组织学分型，一般也将胸腺癌分为：鳞状细胞癌、淋巴上皮瘤样癌、基底细胞样癌、黏液表皮样癌、肉瘤样癌、小细胞未分化细胞混合癌、透明细胞癌和未分化癌。胸腺癌虽然少见，而且在胸腺癌患者中，我们会发现成年男性占了多数，平均年龄为50岁。当然，这不代表低龄人群和女性就可以对胸腺癌降低警惕。其中类淋巴上皮癌儿童中也偶有发生；基底细胞样癌则多见中老年男性；黏液表皮样癌与腺鳞癌也会发生在中老年女性中。

　　你也许不是胸腺癌，也许结果还不会那么糟，在最终确诊之前，一切还是有转机的不是么？下面我们来看看胸腺癌容易和哪些疾病混淆。

　　胸腺癌主要应与以下疾病鉴别：

　　侵袭性胸腺瘤。表现为边缘不清的肿块，易发生囊变坏死，增强扫描显示更清晰，常侵犯纵隔胸膜、心包、大血管、气管，可沿胸膜种植及伴胸腔积液，比胸腺癌更易发生胸膜种植，胸腺癌比侵袭性胸腺瘤更易浸润生长和胸腺外转移，更具有侵袭性。

　　纵隔型肺癌。纵隔型肺癌表现为纵隔旁肿块，并可向纵隔内浸润生长，易误诊为纵隔肿瘤; 纵隔胸膜掀起征，是纵隔内肿瘤向肺内生长时，邻近纵隔胸膜形成幕状掀起改变，是纵隔肿瘤与肺内肿瘤相鉴别的重要征象。肿瘤与纵隔的成角也可作为参考，原发性胸腺癌一般呈钝角，纵隔型肺癌多呈锐角。

　　胸骨后甲状腺肿。前纵隔实性肿块，密度较均匀，常有局灶性钙化，与颈部甲状腺相延续，增强扫描强化迅速且持续时间长达2 分钟以上。

　　前纵隔畸胎瘤。为圆形或分叶状、边缘清楚的前纵隔肿块，瘤体内可见液体、软组织、钙化( 牙齿、骨骼) 、脂肪等多种密度，是畸胎瘤的特征性表现，增强扫描可显示强化的软组织成分。

　　淋巴瘤。通常累及多组淋巴结，好发于青春期和年轻女性中，多表现为前纵隔的增大或胸骨后间隙内的团块影，肿块周围肿大的淋巴结与肿块融合或孤立存在，肿块可有中心区域的坏死或囊变，钙化少见，常有胸腔积液，中后纵隔、心旁、膈角后可见淋巴结增大，

　　增强扫描淋巴瘤不强化或轻度强化，与血管分界清晰。淋巴瘤常合并颈部或其他区域淋巴结肿大，据此与原发性胸腺癌鉴别。

　　胸腺类癌。平扫为软组织密度肿块，其内见小点状低密度坏死区，临床表现为血压、体重增加，皮肤发红，呈向心性肥胖等显著的内分泌症状，结合患者的临床症状及CT 表现极易诊断为类癌。

　　虽然胸腺癌容易与以上疾病混淆，但是无论哪种疾病，只要发生，都是非常严重的，这个时候不要抱有侥幸心理，尽量的配合规范的治疗，在治疗期间可以服用人参皂苷Rh2来预防术后并发症，提高治愈率。

　　重症肌无力伴发胸腺瘤患者手术方案的选择

　　重症肌无力伴发胸腺瘤患者胸腺瘤切除术联合放疗、环磷酰胺治疗疗效评价

　　评价重症肌无力(MG)合并胸腺瘤患者行胸腺瘤扩大切除术后的疗效。

　　回顾性分析2008年7月—2010年12月解放军第三〇九医院收治的178例行胸腺瘤切除术的MG患者资料。患者术后接受单用环磷酰胺免疫治疗或联合放射治疗，通过比较术前和术后1个月、6个月、1年及2年MG严重程度评分，评价患者术后不同阶段的疗效。进一步分析不同胸腺瘤病理分型、手术分期与疗效的相关性。

　　例伴发胸腺瘤MG患者中，男103例，女75例，年龄(43.7±12.5)岁，术后接受放疗＋免疫治疗58例，单纯免疫治疗112例，5例未接受放疗或免疫治疗，3例未完成整个免疫治疗疗程。

　　接受胸腺瘤切除术的患者术后1个月、6个月、1年及2年的总有效率分别为32.8%(58/177)、59.8%(101/169)、69.7%(115/165)及81.5%(132/162)。且随着时间的延长，MG临床绝对评分逐步下降。

　　胸腺瘤切除术后2年时，按临床疗效分为有效病例及无效病例，有效病例与无效病例的各胸腺瘤病理分型构成情况的差异无统计学意义(P>0.05)；Masaoka分期Ⅰ期、Ⅱ期患者中有效病例的比例高于Ⅲ期、Ⅳ期(91.4%、89.8%比45.5%、28.6%，P均<0.001)。

　　伴胸腺瘤的MG患者行胸腺瘤扩大切除术后联合免疫治疗和/或放射治疗，随着时间延长MG症状临床缓解率逐步提高，术后2年有效率可达81.5%。临床疗效与胸腺瘤病理类型无关，但与Masaoka分期相关。

　　重症肌无力(myasthenia gravis，MG)患者绝大多数存在胸腺异常，其中65%～70%伴有胸腺淋巴滤泡性增生，15%合并胸腺瘤[1]。相对而言，MG伴胸腺瘤患者病情重、进展快，短期内累及呼吸肌，肌无力危象发生率、病死率显著高于不伴胸腺瘤的患者，目前认为胸腺瘤是肌无力危象的独立危险因素[2]。我院近年收治3 000余例MG患者，为其中178例伴发胸腺瘤患者行胸腺瘤扩大切除术，术后结合WHO胸腺瘤病理类型、Masaoka分期及肌无力症状严重程度确定术后治疗方案，包括免疫治疗与放射治疗[3]，并随访患者术后2年内的疗效。本研究分析了不同胸腺瘤病理分型、手术分期与疗效的关系。

　　年7月—2010年12月我院神经内科收治的178例确诊为MG伴发胸腺瘤并行胸腺瘤扩大切除术患者。参考1997年第5届全国神经免疫学术会议期间讨论的有关MG的诊断标准：

　　临床上，受累骨骼肌无力，症状呈波动性、活动后加重、休息后减轻及晨轻暮重的特点；

　　药理学上，胆碱酯酶抑制剂试验阳性(有效)；

　　神经生理上，低频重复刺激波幅递减，单纤维肌电图颤抖(jitter)增宽；

　　免疫学上，血清乙酰胆碱受体抗体阳性；

　　免疫病理学上，神经肌肉接头处突触后膜皱褶减少，变平坦，其上有活性的乙酰胆碱受体减少。其中(1)为诊断MG的必备条件。

　　按Osserman临床分型分为单纯眼肌型(Ⅰ型)和全身型包括ⅡA型(轻度全身型)、ⅡB型(中度全身型)、Ⅲ型(急性重症型)、Ⅳ型(迟发重症型)和Ⅴ型(萎缩型)。

　　研究方法

　　胸腺瘤扩大切除术

　　本组178例患者全部采用胸骨正中下段10 cm以下皮肤做小切口行胸腺扩大切除术，切除全部胸腺及前纵隔的全部脂肪组织。切除范围上至甲状腺下极，下至心膈角两侧脂肪垫，打开胸腔切除纵隔胸膜，常规放置左胸腔闭式引流管。

　　胸腺瘤病理分型、分期

　　病理分型依据WHO胸腺肿瘤国际组织学分类(1999)，其主要标准是：A型肿瘤上皮细胞呈梭形或椭圆形；B型肿瘤细胞呈树突状或上皮样；具有上述两种特征者称为AB型。其中根据逐渐增加的上皮细胞/淋巴细胞比例以及肿瘤上皮出现异型性的情况，将B型又分为B1、B2和B3三个亚型[4,5,6]。

　　手术分期参照Masaoka分期：Ⅰ期：肉眼下包膜完整且镜下无包膜侵犯；Ⅱ期：肉眼下侵犯纵隔脂肪组织或纵隔胸膜，或镜下侵犯包膜；Ⅲ期：肉眼下侵犯心包、大血管或肺；Ⅳ期：胸膜或心包种植转移或血行、淋巴转移[7]。

　　肌无力危象的诊断

　　患者肌无力症状恶化，因呼吸肌和/或吞咽肌严重无力，出现呼吸衰竭，需依赖机械通气维持呼吸功能。

　　MG并胸腺瘤患者胸腺切除术后治疗方案

　　胸腺瘤切除术后，结合WHO胸腺瘤病理类型、Masaoka分期及肌无力症状严重程度确定术后治疗方案。Masaoka分期为Ⅰ期，且WHO胸腺瘤分型B2型及以下，术后接受环磷酰胺免疫治疗(1疗程，3个月，总量10 g)；Masaoka分期为Ⅱ期及以上或WHO胸腺瘤分型B3型，术后接受环磷酰胺免疫治疗(1疗程，3个月，总量10 g)及放射治疗。为判断术后有无胸腺瘤的复发或种植转移，所有接受手术治疗的患者术后12和24个月时行胸部增强CT检查。

　　疗效评价及随访情况

　　肌无力严重程度判定标准采用文献[8]中的临床绝对评分法，将受累肌肉分为7组，每组肌群均按其肌无力及易疲劳严重程度分为5级4分制记分，0分为正常，4分为最重；累计评分0分为正常，60分为最重。疗效判定标准采用临床相对评分法[6]：临床相对评分＝(治疗前绝对评分–治疗后绝对评分) /治疗前绝对评分×100%；相对评分≥90%为痊愈，50%～<90%为显效，25%～<50%为好转，<25%为无效。

　　痊愈、显效和好转统称为有效。接受胸腺瘤切除术前及术后1个月由病房同一位医师对患者进行临床绝对评分并记录治疗方案。术后6个月、1年及2年由门诊随访医师进行评分，并记录病情变化、减药、停药、复发及胸部CT情况。失访及非MG病因死亡情况：术后6个月失访8例，1年失访10例，2年失访13例，失访率8%；3例分别于术后1、7及12个月由于非MG病因死亡。

　　三、统计学处理

　　采用SPSS13.0软件进行统计分析。定性资料2×2四格表资料采用χ2检验或Fisher确切概率法；单向有序2×4列联表资料采用秩和检验进行分析；定量资料采用单因素方差分析，多组间的两两比较采用Bonferroni法。P<0.05为差异有统计学意义。

　　一般临床资料

　　例伴发胸腺瘤的MG患者中，男103例，女75例，年龄(43.7±12.5)岁。Osserman临床分型：单纯眼肌型17例，全身型161例。胸腺瘤术后Masaoka分期：Ⅰ期39例(21.9%)，Ⅱ期106例(59.6%)，Ⅲ期25例(14.0%)，Ⅳ期8例(4.5%)。WHO病理分型：A及AB型41例(23.0%)，B1型29例(16.3%)，B2型72例(40.4%)，B3型36例(20.2%)。术后治疗方案：放疗＋免疫治疗58例，单纯免疫治疗112例，5例未接受放疗或免疫治疗，3例未完成整个免疫治疗疗程。

　　例胸腺瘤术后患者中11例(6.2%)发生肌无力危象。其中5例发生在术后第2天，可能与手术应激、麻醉肌松药物的使用相关；3例因术后1周内出现肺部感染诱发；另3例在术后放疗过程中出现，分别为术后第20天、1及1.5个月。

　　伴胸腺瘤的MG患者胸腺瘤切除术前及术后不同时间的MG严重程度评分

　　注：MG：重症肌无力；与术前比较，aP<0.01；与术后1个月比较，bP<0.01；与术后6个月比较，cP<0.01；"–"表示无此数据

　　接受胸腺瘤切除术治疗后1个月、6个月、1年、2年的患者，MG临床绝对评分均显著低于术前(P均<0.01)，总有效率(临床相对评分≥25%)分别为32.8%(58/177)、59.8%(101/169)、69.7%(115/165)及81.5%(132/162)。治疗后不同时间点两两比较显示，随着时间的延长，MG临床绝对评分逐步下降(P<0.01)。

　　胸腺瘤病理分型、手术分期与预后的关系：

　　胸腺瘤切除术后2年时，按临床疗效分为有效病例及无效病例。如表2所示，有效病例与无效病例的WHO胸腺瘤病理分型构成情况的差异无统计学意义(χ2＝3.11，P＝0.078)；有效病例与无效病例的Masaoka分期构成情况的差异有统计学意义(χ2＝27.4，P<0.001)，进一步分析显示，Ⅰ期、Ⅱ期患者中有效病例的比例高于Ⅲ期、Ⅳ期(91.4%、89.8%比45.5%、28.6%，P均<0.001)。

　　胸腺瘤切除术后2年时不同临床疗效MG患者的胸腺瘤病理分型、Masaoka手术分期的情况[例

　　现公认MG伴胸腺瘤患者应尽早行胸腺瘤切除术，然而在手术方式、围手术期管理以及放射治疗、免疫治疗等协同治疗措施的选择方面有较大的争议，缺乏统一、规范化的治疗指南。

　　既往认为伴发胸腺瘤影响MG预后，最近的报道认为胸腺瘤不再是MG恶化的不良因素[9]。我们的资料表明，胸腺瘤术后2年MG症状缓解率可达81.5%，与以往报道的非胸腺瘤患者内科治疗总体有效率(84.96%)相当[10]。

　　国外关于胸腺瘤病理分型、Masaoka分期及是否伴发MG的相关研究表明[11]：MG多见于Masaoka分期早、B型胸腺瘤患者；Masaoka分期为晚期者多见于B型胸腺瘤非MG患者；同一病理类型的胸腺瘤患者，Masaoka分期越晚肌无力症状越重；更重要的是通过COX回归分析发现，Masaoka分期是影响胸腺瘤患者生存的独立危险因素，而与其是否伴发MG无关。

　　分析可能的原因为：伴MG患者较无肌无力患者可更早期发现胸腺瘤，另外MG治疗中糖皮质激素的使用也在一定程度上有助于抑制胸腺瘤的生长。我们关于MG伴发胸腺瘤的病理及手术分期特点的统计同样证实：伴发胸腺瘤的MG患者病理分型以B2型多见，Masaoka手术分期以Ⅰ、Ⅱ期为主[3]。可见胸腺瘤患者若伴发肌无力症状，其Masaoka分期相对较早。

　　但同为伴有胸腺瘤的MG患者，预后也是有差异的，可能与肿瘤WHO病理分型及Masaoka手术分期相关[12]。本研究结果表明：术后2年MG预后与胸腺瘤病理分型无关，而与Masaoka手术分期有关，Ⅰ期、Ⅱ期患者中有效病例的比例远高于Ⅲ期、Ⅳ期。

　　新近关于胸腺瘤预后的一项255例人群回顾性研究也表明：Masaoka分期是影响患者生存的独立危险因素，而不同的病理类型对于远期预后影响不大[13]。以上结果均提示，对于伴发胸腺瘤的MG患者，应尽早行手术治疗，手术中尽可能将胸腺及周围脂肪组织切除；临床上应重视胸腺瘤的手术分期，分期越晚MG疗效越差。

　　伴发胸腺瘤的MG患者术后肌无力症状不会立即改善，往往在6～12个月出现明显效果。一项针对伴发胸腺瘤MG患者术后10年的随访发现，在随访的最初2年，伴发胸腺瘤患者临床缓解率高于非胸腺瘤者(60.9%比32.1%，P＝0.040)，但随着时间的延长，两者临床缓解率差异无统计学意义(75%比69%，P＝0.064)[14]。

　　可能的原因为：伴发胸腺瘤患者往往在病程较短时即行胸腺瘤切除术。我们的结果亦表明：术后1个月、6个月、1年及2年的总有效率分别为32.8%、59.8%、69.7%及81.5%；在2年内随着时间的延长，MG临床绝对评分进一步下降。可见胸腺瘤并非为MG预后不良的影响因素。

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