拯救胸部创伤 胸部创伤护理宣教

　　胸膜腔穿刺术是指对有胸腔积液或气胸的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。胸膜腔穿刺术不仅是诊断和治疗疾病的一种方法，更是抢救生命的一种急救技能。

　　华医君继续推出急救技能操作视频教学系列，帮助医护人员提高应急护理的操作能力，加强抢救时医护的配合协调。本期向大家介绍“胸膜腔穿刺术”的基本操作。

　　主要作用

　　抽取胸腔积液进行实验室检查；

　　抽出积液或积气，缓解症状；

　　抽吸脓液，治疗脓胸；

　　胸膜腔给药。

　　适应证

　　诊断性——原因未明的胸腔积液。

　　治疗性——通过抽液、抽气或胸腔减压治疗缓解压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物。

　　相对禁忌证

　　体质衰弱难以耐受穿刺术者；

　　对麻醉药过敏；

　　凝血功能障碍，严重出血倾向者在未纠正前不宜穿刺；

　　有精神疾病或不合作者；

　　穿刺部位或附近有感染。

　　注意事项

　　在操作过程中要有爱伤精神，随时观察患者有无头晕、心慌、胸闷、憋气、面色苍白、出汗等不适，密切观察患者情况。

　　宣教内容：

　　以下内容患者及家属要认真阅读，并按其做好各项准备工作，以避免住院期间一些意外情况发生，以确保证患者的顺利康复。

　　胸部外伤概念：是胸壁、胸膜及胸内各种脏器受到外力作用而发生的胸部损伤。

　　一、病因和分类：

　　1、暴力挤压、冲撞及钝器打击胸部使胸部受伤，受伤者胸膜腔完整，不与大气相通，胸部无明显伤口造成闭合性创伤。

　　2、由于利器、刀锥、弹片等穿入贯穿胸膜，损伤累及胸膜，造成胸膜腔与大气相通造成开放性创伤，包括传入伤和贯穿伤。

　　3、在年老体弱患者中，剧烈的咳嗽、打喷嚏，用力排便也可引起胸部损伤，如肺大泡破裂所致的张力性气胸。

　　二、根据胸部受伤的部位可将其分为外层损伤、内层损伤。大致包括：

　　（一）、肋骨骨折

　　肋骨骨折在胸部损伤中最常见，可分为单根和多根骨折，同一根肋骨可有一处或多处骨折。肋骨骨折以第4-7肋骨多见，老年人因骨质疏松，脆性较大，胸部损伤时容易发生骨折。

　　1、单纯肋骨骨折，发生骨折的肋骨为单根，可以一处或两处以上，不伴有血气胸等合并症。

　　2、多发肋骨骨折，有两根或两根以上肋骨同时发生骨折，常伴有胸膜及胸内脏器损伤，以及身体其他部位的创伤。

　　（二）血、气胸

　　（气胸）

　　胸膜腔内积气称之为气胸。分为闭合性、开放性、和张力性三类。胸膜腔内积血称之为血胸。1、闭合性气胸，胸壁的完整性没有破坏，胸内积气来自肺组织裂口，伤口伤道已闭合，胸膜腔与大气不相通。闭合性气胸可造成部分肺萎缩，心脏、气管向健侧移位，严重者伴有皮下及纵隔气肿。

　　2、开放性气胸，胸壁的完整性受到破坏，胸膜腔通过胸壁伤口与大气直接相通。随着呼吸运动，空气从伤口自由进出，造成纵隔扑动，导致心脏移位，大血管扭曲、肺萎缩收压，严重影响呼吸循环功能。

　　3、张力性气胸，常见于较严重的闭合性胸外伤，胸膜腔内的积气来源于较大较深的肺组织及支气管裂伤。伤口有活瓣作用，吸气时空气由伤口进入胸膜腔而呼气时不能完全排出，因而胸膜腔内压力愈来愈高，患侧肺组织完全萎陷；上、下腔静脉严重扭曲移位，可在短时间内发生呼吸功能衰竭。

　　4、血胸，是由于锐气或骨折断端刺破肺、心脏及大血管或胸壁血管引起出血并积存在胸膜腔内所致。出血量小于500毫升为小量血胸；500-1000毫升为中量血胸；如大于1000毫升为大量血胸。

　　（血胸）

　　（三）梿枷胸

　　是一种严重的胸部损伤，病人有连续3根或3根以上的肋骨发生骨折，其中每根肋骨有两个以上的伤处（即多根多处肋骨骨折），使受累的胸壁失去同胸廓的骨连接，造成浮动胸壁，称为梿枷胸。该段胸壁呼吸运动时与正常胸壁活动相反，吸气时向内凹陷，呼气时向外凸出，严重影响呼吸功能，称为反常呼吸运动。

　　（四）、肺挫伤

　　常发生于加速或减速性钝伤或因高压气浪冲击胸部使胸壁撞击肺组织，随其后的负压也可使肺组织撞击胸壁，导致肺挫伤和肺泡破裂；肺组织广泛性渗出产生肺水肿和肺出血，进一步导致呼吸障碍，肺血管阻力增加，肺顺应性降低，肺血流量少，从而使通气灌流比失衡，造成全身性组织缺氧与二氧化碳过高。严重肺挫伤可引起血胸，气胸和肺挫伤，使气体进入肺血循环引起气栓。

　　(五)心包填塞

　　心包填塞是由钝性或穿透性胸部损伤引起心脏及其冠状动脉破裂出血积存于心包腔内所致。心包填塞急性压迫心脏可引起严重的循环功能障碍，是最严重的胸部创伤并发症，如不及时处理必将在短期内死亡。如果发现胸部创伤病人处于休克状态而无明显出血指征时，应怀疑存在心包填塞。

　　三、临床表现

　　胸部创伤的主要症状是胸痛，常位于受伤处；明显的压痛和呼吸困难是第二大症状。疼痛可使胸廓活动受限，表现出呼吸浅快，气管、支气管有血液或分泌物堵塞。

　　肋骨骨折

　　受伤部位局限性疼痛，呼吸和咳嗽时加重。

　　局部压痛。

　　有骨擦音，受伤部位可有面积、程度不等的皮下血肿。如骨折断端刺破血管，可造成咯血或血气胸。由于疼痛限制呼吸运动，可引起患侧呼吸音减弱；形成梿枷胸的患者，疼痛更为剧烈，并且出现反常呼吸，病人往往表现为烦躁不安，呼吸困难且伴有紫绀。

　　(二)气胸、血胸

　　1.闭合性气胸小的气胸可无症状，超过20％的气胸有胸闷及呼吸困难，气管和心脏向健侧偏移，患侧呼吸音减弱，严重者伴有纵隔及皮下气肿。

　　2.开放性气胸病人恐惧不安，出汗，有明显的呼吸困难和紫绀，可以听到空气进出伤口发出的声音。

　　3.张力性气胸病人有严重的呼吸困难、紫绀，甚至休克，脉搏细速，血压下降；纵隔气肿及皮下气肿广泛而明显，可延及头颈部和上肢；患侧呼吸音消失。

　　4.血胸病人多因失血过多而处于休克状态，表现为面色苍白，血压下降，脉搏细弱，尿量减少等，胸膜腔内积血压迫肺及纵隔可导致呼吸循环功能障碍；严重缺氧时可出现紫绀；听诊患侧呼吸音减弱或消失；血胸还可因继发性感染引起中毒性休克。

　　（三）梿枷胸

　　1.呼吸浅快。

　　2.大量的支气管分泌物。

　　3.反常呼吸运动症状，呼吸困难，发绀，心动过速。

　　4.病人可表现为烦躁不安，面色苍白，呼吸困难，心搏微弱，心音遥远而轻低，血压下降且脉压差小，颈静脉怒张，多数病人已处于休克状态。

　　（四）肺挫伤

　　1.轻度肺挫伤患者可出现呼吸急快，重度患者可致严重的呼吸急促及费力呼吸。

　　2.心动过速。

　　3.轻度肺挫伤患者可出现胸痛，重度时可出现发绀。

　　4.轻度肺挫伤患者可出现断续咳嗽、咯血；至重度患者可咳出大量泡沫样血痰。

　　四、治疗原则

　　（一）肋骨骨折

　　1.闭合性肋骨骨折

　　（1）单根或多根单处骨折：治疗的重点是解除疼痛及预防并发症。疼痛轻者，一般不需特殊治疗。疼痛严重者，可用1％普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或阻滞骨折处。疼痛剧烈影响呼吸者，同时用多头胸带固定两周，使病人能有效呼吸和咳嗽，避免发生肺不张、肺炎等并发症。

　　（2）多根多处肋骨骨折：治疗的重点是：①保持呼吸道通畅，防治休克；②尽早用厚敷料和胸带在软化胸壁上加压包扎，以控制反常呼吸运动，避免对心肺的干扰。

　　2.开放性肋骨骨折争取在伤后6～8小时，至少不超过12小时内彻底清创修齐骨折端，用不锈钢丝或钢板作内固定，然后分层缝合、包扎。术后应用抗生素和破伤风抗毒素预防感染。合并血胸者，需作闭式胸腔引流。

　　（二）损伤性气胸

　　1.闭合性气胸治疗原则是经锁骨中线第2肋间行胸膜腔穿刺抽尽积气，或行闭式胸膜腔引流术，促使肺尽早膨胀，同时应用抗生素预防感染。

　　2.开放性气胸治疗原则：①急救：立即封闭伤口，使其变为闭合性气胸。②早期治疗：纠正休克，防治感染，彻底清创，作肋间闭式胸膜腔引流等。

　　3.张力性气胸治疗原则：①急救：立即排气减压。②早期治疗：纠正休克，行肋间闭式胸膜腔引流术。如不见好转，常提示肺及支气管有严重损伤，应尽快行剖胸探查，施行修补术。

　　（三）损伤性气胸

　　小量血胸，不需特殊治疗，可自行吸收。中、大量血胸，以施行闭式胸膜腔引流术为宜，这不仅较穿刺抽血更为有效，而且可动态观察是否为进行性血胸及单位时间出血量，如开始引流出1000～1500ml时，或随后每小时引流量达200～300ml，均应认为是进行性血胸，需尽早开胸探查；凝固性血胸，应作开胸手术，取出血块；机化性血胸，应行纤维板剥脱术；血胸感染，则按脓胸处理。

　　【护理措施】

　　1.改善气体交换密切观察病人的呼吸节律、频率、深度，监测血氧饱和度，并鼓励病人呼吸及有效咳嗽。如无禁忌症，可采取半卧位，以利于肺的扩张。根据病情轻重，给予不同流量的吸氧，每2小时协助翻身1次。

　　2..保持室内空气湿润，定时雾化吸入，及时清除气道分泌物，维持呼吸道通畅。病情严重者，做好气管插管和气管切开术的准备。

　　3.当胸腔内的积气、积血足以影响呼吸循环功能时，需要放置胸腔闭式引流管，以排除积气积血，使肺膨胀。严密观察并记录胸腔引流情况，引流的量、颜色、性状，判断有无活动性出血。

　　4.对于胸部疼痛明显的患者，应保持合理体位，尽量减少体位的不必要移动；在咳嗽、深呼吸时以手或枕头按住伤口以减轻疼痛；引导病人参加能分散注意力的愉快性活动；如无效可遵医嘱给予止痛药物。

　　5.鼓励病人深呼吸及有效的咳嗽，预防肺感染及肺不张。

　　其它事宜：如出现其它意外情况，应及时告知医生、护士，他们会根据情况给您相应的解释及处置。

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