老年人支气管扩张诊断检查
诊断:对于长期咳嗽、咳脓痰,并反复加重可有间断反复咯血史的患者,应考虑支气管扩张症的可能。胸部x线平片显示“双轨征”、环状高密度影或囊样改变的征象,基本可做出支气管扩张症的临床诊断。对于可疑患者,胸部ct(尤其是hrct)是重要的无创性诊断手段之一。对难以诊断或考虑行外科手术者,选择性支气管造影仍为诊断的金标准。除非对决定治疗方案至关重要,一般不考虑行选择支气管造影。支气管镜检查虽不能用于支气管扩张症的诊断,但对明确出血、阻塞部位及清除气道阻塞均有裨益;也可通过支气管镜作选择性支气管造影。另外,对支气管或鼻腔黏膜活检组织进行电子显微镜检查可证实有无纤毛的异常。鼻旁窦影像学检查可明确支气管扩张症患者是否伴鼻旁窦炎,有助于纤毛不动综合征等的诊断。其他如痰或支气管分泌物的培养,可准确判断致病微生物,对选择应用抗生素有指导意义。
实验室检查:痰涂片可见大量中性粒细胞。如涂片作革兰染色检查则可见相关的细菌,痰培养主要的致病菌有肺炎球菌、流感嗜血杆菌等,铜绿假单胞菌也为常见细菌。其他尚可见金黄葡萄球菌、厌氧菌和非结核分枝杆菌等。
其他辅助检查:
1.x线胸部平片并非支气管扩张的特异检查方法。支气管扩张由于支气管壁慢性炎症引起管壁增厚及周围结缔组织增生所致,表现为病变区纹理增多、增粗、排列紊乱。若扩张的支气管内有分泌物潴留,则呈柱状增粗,较重的囊状支气管扩张在平片上可见沿支气管分布的卷发阴影,继发感染时卷发影中可见短小液平。由于支气管扩张常伴间质性炎症,因此在肺纹理增多的同时伴有网状改变。一般支气管扩张患者在胸部平片上无明显异常改变,也无特异性,既使见到上述支气管扩张的特征改变,亦不能依此来决定支气管扩张的严重程度,性质和病变范围。
2.支气管碘油造影可确诊支气管扩张的严重程度,部位及范围,病变的类型,是诊断支气管扩张最重要的依据,对能否手术及切除的范围有肯定的意义。为了使造影满意及防止并发症的发生,要求造影时要有良好的麻醉效果,使病人能良好配合。10岁以下儿童不易合作,故不宜做此项检查,碘油造影剂的黏稠度要恰到好处,能灌注第7~8级支气管,过稀时碘油容易进入肺泡,过稠则细支气管充盈较差,均会影响阅片的正确性。调和磺胺粉宜适量,才能使黏稠度适当。支气管碘油造影虽可明确诊断,但对症状轻微不拟进行手术切除的患者,或估计病变严重,尤其双侧性的病例,心及心肺功能不全者,均不宜做支气管碘油造影,以免使病人承受不必要的痛苦和意外。
3.ct扫描近年来应用于临床的高分辨率ct能较准确地诊断支气管扩张,有逐渐取代支气管造影的趋势,肺部ct对不适合支气管造影的病人及临床症状典型,怀疑有双侧支气管扩张的病人,ct检查可提供有无病变及病变的范围,综合一些学者的报道,ct诊断支气管扩张的敏感性为63.9%~97.0%,特异性为93%~100%,层厚为0.5mm或1.0的薄层扫描高分辨率扫描较常规扫描容易发现支气管扩张,薄层可减少容积效应影,高分辨率使影像更加清晰,肺ct可诊断肺段及亚段支气管扩张,较小支气管扩张不易诊断。高分辨率ct扫描可显示2mm直径支气管,<1mm支气管不能显示。较容易区分囊状和柱状支气管扩张。支气管扩张的类型及有无感染及支气管内有无分泌物的ct表现可不同,柱状支气管扩张内有黏液柱或有感染时,呈柱状或结节状高密度影像,当管腔内无分泌物时,表现为环状,椭圆环状或管状影像,支气管管径常较伴随的肺动脉内径明显增大,管壁增厚;囊状支气管扩张表现为多数分布集中、壁内外光滑的空腔改变,其内可见液平,一般位于肺野中内部,由于肺部病变牵拉导致支气管扩张。常导致支气管扭曲,常伴肺叶或段实变。
老年人支气管扩张治疗方案
支气管扩张的治疗原则是:去除病因,促进痰液排出,控制感染,必要时手术切除。
1.保持呼吸道通畅体位引流可以排除积痰,减少继发感染,减轻全身中毒症状。对脓痰多而引流不畅的患者,其作用有时不亚于应用抗生素。通过祛痰剂及支气管扩张剂稀释痰液再经体位引流清除痰液以减少继发感染和减轻全身中毒症状。
(1)祛痰剂:如氯化铵0.3~0.6g,溴己新8~16mg,3次/d,口服。糜蛋白酶5mg或生理盐水超声雾化吸入。使痰液稀薄,利于排出。部分病人由于支气管反应性增高或炎症刺激,可出现支气管收缩痉挛,影响痰液排出。故可服用茶碱制剂,必要时可加用支气管舒张药如β2受体激动药。
(2)体位引流:根据病变部位采取不同体位,应取病变支气管高位姿势,使引流支气管开口向下,以利于痰液流出。2~3次/d,每次15min左右。如体位引流仍难以排出,可应用纤维支气管镜吸痰,及用生理盐水冲洗稀释痰液后吸出,必要时在支气管黏膜滴以1∶1000肾上腺素,消除水肿,以减轻阻塞,利于痰液排出。也可局部滴入抗生素。
2.控制感染是支气管扩张急性感染期的主要治疗措施应根据症状体征痰液颜色以及细菌培养结果而选用抗生素,按病情轻重决定抗生素用量,以及是否需要联合用药,同时要注意真菌和厌氧菌的感染。
轻症可选用口服阿莫西林0.5g,或头孢羟氨苄0.5g,4次/d;氟奎诺酮类药物如左氧氟沙星0.2g,3次/d。重症患者常需静脉联合用药,青霉素族和第三代头孢菌素可分别与氨基糖苷类有协同作用。
如有厌氧菌感染,可加用甲硝唑或替硝唑。亦可局部应用抗生素,如雾化吸入液中加入抗生素,或经纤维支气管镜在病灶局部滴入抗生素。
3.手术治疗反复呼吸道感染或大咯血患者,如病变范围局限在一叶或一侧肺组织,经药物治疗不能控制,全身状况良好,无重要脏器功能不全,可根据病变范围做肺叶或肺段切除术。
4.介入治疗为一门新兴的治疗手段,以创伤小恢复快的优点,可以通过选择性支气管动脉造影发现出血灶,并给予局部动脉栓塞。
5.择优方案支气管扩张多以内科保守治疗为主,少量反复大量咯血,病灶局限,经内科治疗无效者应行手术或介入治疗。内科治疗原则为保持呼吸道引流通畅情况下,尽快控制呼吸道感染,减轻炎症对呼吸道的损伤。
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