肺大疱术后出现复发性气胸原因 肺大疱切除术的适应症

　　自2O世纪9O年代以来，腔镜技术（VATS）已经成为治疗原发性自发性气胸的主要手段，而常规开胸切除肺大疱手术也是常用治疗方法。但有报道称，胸腔镜肺大疱切除术后复发性气胸的发生率为3％～5％，常规开胸切除肺大疱术后复发性气胸的发生率为1％左右。

　　复发性气胸的主要原因有：①肺大疱的再生或残留。对于肺内型肺大疱，如果初次手术切除病变组织不够，将导致肺大疱残留、复发。因此手术前必须行胸部CT检查，详细了解肺组织病变范围，对指导术中切除肺组织的范围，预防复发性气胸有着重要意义。

　　②肺组织局部肺气肿样改变。说明远期复发与该疾病的病理进展相关。

　　③胸膜多孔。有研究认为肺漏气还可能在肺大疱、肺气肿样改变以外的区域，与胸膜多孔相关，这可能是部分患者术后复发的原因。

　　④胸膜腔粘连不，容易使粘连带断裂，尤其是胸顶、后胸壁及纵隔面等处的粘连不够，是导致气胸复发的主要原因之一。

　　⑤术后胸顶的残留气体可增加术后复发性气胸发生的概率。

　　⑥手术医师的成长曲线也被认为是术后气胸复发的影响因素之一。

　　⑦自发性胸膜腔粘连术失败。原因多方面：形成包裹性粘连；粘连带牵拉影响破裂口愈合；巨型肺大疱的存在，在已发生气胸经闭式引流未复张时进一步影响脏壁两层胸膜的充分接触；局限性肺不张，亦不能使胸膜脏壁胸膜充分接触；粘连时机选择在肺未腹胀时，注入粘连剂时由于肺未复张，不能随呼吸产生应有的虹吸作用，使药液不能与脏层胸膜充分接触，影响粘连效果。

　　综上所述，对复发性气胸应结合患者实际情况进行充分评估选择治疗方案。胸腔镜手术治疗复发性气胸技术上可行，同时，术中进行摩擦胸膜固定是良好预后的保证。此外，胸腔内注入粘连剂治疗该类患者也不失为一种不错的选择。

　　肺大疱切除术的手术原则是切除病变组织，尽可能保持健康的原始组织，解除对肺组织的压迫。不到万不得已绝不整个切除整个肺叶，一般指在单独切除大泡有困难或大泡切除之后所剩肺组织甚少。而且术前必须做好以下准备，首先必须全面详细的诊断病情，区别全身不适症状是由肺大疱引起还是慢性气管炎或肺气肿，估测无大泡肺组织的功能状态以及复张的可能性，还要了解心脏功能。

　　肺大疱切除术的适应症，主要包括以下五点。一是咳嗽和深吸气时会使大泡扩张加剧，通过非手术治疗无效的合并有支气管扩张、狭窄、肿瘤或肉芽组织等肺气泡；二是肺大疱过大，集中在在一个肺段、肺叶或一侧肺，并且对其他正常肺组织产生压迫和持续性损害；三是大泡同时怀疑有隐匿型非良性肺肿瘤者；四是体积超过一侧胸腔的一半的张力性肺大疱患者，病情严重出现剧烈胸痛或者近期有进行性呼吸困难，尤其是年龄小于55岁，无哮喘，慢性支气管炎症状较轻者，应抓紧时机进行手术治疗；五是肺大疱患者发生感染、出血、破裂或者是气胸，包括气胸反复发作者。

　　但是，也有一些患者是不适合使用肺大疱切除术的，主要包括以下八类人群，一即是存在明显呼吸功能不全，60岁以上者，二是肺大疱没有呼吸困难症状或者症状不明显；三是出现肺心病、肺动脉高压或者右心衰竭患者；四是双侧、多发性肺大疱，但是病情较轻，体积体积较小且长时间无明显增大；五是肺动脉造影和肺同位素扫描显示肺毛细血管充盈不良者；六是有长期大量吸烟史，有严重喘息性支气管炎，口唇发绀，体重明显下降；七是呼吸功能检查第1秒时间肺活量小于预计值的35%，肺一氧化碳弥散能力和休息时的动脉血氧分压明显降低者；八是压迫指数小于3/6，肺组织因广泛破坏而失去正常结构影像。

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