再谈肋骨骨折的治疗和常见误区 肋骨环抱器治疗多发肋骨骨折

　　再谈肋骨骨折的治疗和常见误区

　　胸部损伤时，无论是闭合性损伤或开放性损伤，肋骨骨折均属常见，约占61%～90%。其中4～7肋最高发。局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时伴有胸闷、气急、呼吸困难;伤处可有骨擦音、骨擦感。多根多处肋骨骨折可出现“反常呼吸运动”(连枷胸)，是导致和加重休克的重要因素之一。疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，病人不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺不张、肺部感染，甚至呼吸衰竭。第1或第2肋骨骨折常合并锁骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸内脏器及大血管损伤、支气管或气管断裂、或心脏挫伤，还常合并颅脑伤;下胸部肋骨骨折可能合并腹内脏器损伤，特别是肝、脾和肾破裂，还应注意合并脊柱和骨盆骨折。X线胸片上大都能够显示肋骨骨折，但是，对于肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位、或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现。目前较先进的64层多排CT经扫描后三维肋骨重建可较准确的反映损伤情况。骨折除了合并胸膜和肺损伤及其所引起的血胸或(和)气胸之外，还常合并其他胸部损伤或胸部以外部位的损伤。

　　肋骨骨折的治疗方法：

　　单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。可口服或必要时肌注止痛剂。肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽机能。半环式胶布固定具有稳定骨折和缓解疼痛的功效。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症，故而除在转送伤员才考虑应用外，一般不应用，或应用多头胸带或弹力束胸带，效果更好。预防肺部并发症主要在于鼓励病人咳嗽、经常坐起和辅助排痰，必要时行气管内吸痰术。适量给予抗菌素和祛痰剂。

　　对于连枷胸的处理，除了上述原则以外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。肋骨骨折多可自行愈合，治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端。单纯性肋骨骨折本身并不致命。治疗的重点在于对连枷胸的处理，对各种合并伤的处理以及防治并发症，尤其是呼吸衰竭和休克。反常呼吸运动的处理：1.包扎固定法：在胸壁软化区施加压力或用厚敷料覆盖，外加胶布或弹力胸带固定;2.牵引固定法：用巾钳夹住软化区中央处肋骨或肋骨下穿钢丝后用绳带吊起，固定于外支架或经滑轮重物牵引;3手术固定法：切开后手法复位骨折端，然后用钢丝、克氏针、多孔钢板或爪型接骨板固定;4.呼吸内固定法：气管插管，呼吸机正压呼吸治疗。

　　肋骨骨折治疗的常见误区：

　　1.受伤入院检查胸部除了骨折其他没什么情况，应该没事。

　　胸部创伤伤及胸壁或胸内任何器官，凡有伤口与胸膜腔沟通者，均可产生血胸或血气胸，出血或漏气较慢时，伤后检查可无阳性发现，数小时或几日后逐渐明显，出现症状。故伤后应随诊1～3月。

　　2.伤后除了疼痛其他没什么不舒服，不用住院。

　　住院检查可以发现肋骨骨折的并发伤如血气胸等，关键是下胸部肋骨骨折可能合并腹内脏器损伤，特别是肝、脾和肾破裂，尤其是有包膜下血肿迟发性破裂最为隐蔽、凶险;疼痛以及胸廓稳定性受破坏，血气胸的发生，可使呼吸动度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，病人不敢咳嗽，痰潴留，从而逐渐出现下呼吸道分泌物梗阻、肺不张、肺部感染，甚至呼吸衰竭。伤后全面的检查、治疗还是必要的。

　　3.肋骨骨折一定要开刀。

　　肋骨骨折多可自行愈合，治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端。单纯性肋骨骨折本身并不致命。治疗的重点在于对连枷胸的处理，对各种合并伤的处理以及防治并发症，尤其是呼吸衰竭和休克。手术固定可用于多根多处骨折时消除反常呼吸运动。

　　肋骨环抱器治疗多发肋骨骨折

　　多发多处肋骨骨折（连枷胸）是较为严重的胸部损伤，因胸壁失去稳定性而发生反常呼吸，导致严重的呼吸、循环功能障碍。早期恰当的治疗连枷胸能使患者早期呼吸功能得到明显改善，可保证心、脑、肝、肾等重要脏器的血氧供应，明显降低由低氧血症引起的相关并发症，减少ARDS/MODS的发生，对提高患者治愈率，降低死亡率至关重要。传统治疗连枷胸的方法有:①大多数病例可采用棉垫加压的外固定方法；②浮动伤肋悬吊牵引；③胸壁外固定牵引；④气管内胸壁固定，即气管内插管，呼吸机维持人工通气，适用于严重胸部外伤，合并胸壁浮动者，采用本方法要慎重。传统方法并发症较多,病程长。为达到消除胸壁浮动、连枷胸,尽可能减少风险,缓解病人的痛苦,采用内固定器械进行手术内固定纠正连枷胸已成为趋势。植入材料有多种,如钢丝、克氏针、薄形钢板、环抱器等。钢丝、克氏针固定肋骨不牢靠,病人术后疼痛持续时间长,影响早期咳嗽、排痰,活动后容易骨折移位；钢丝、克氏针容易发生电解反应,恢复慢,往往需要取出。镍钛合金环抱器具有各种传统固定方法不具备的多种优点，如操作简便、安全、固定可靠、组织相容性好及并发症少等优点。患者术后连枷胸、纵隔摆动消失，早期呼吸功能得到明显改善；因此，高原地区应用镍钛合金环抱器内固定法是连枷胸患者早期呼吸功能得到改善一种较为理想的治疗方法。

　　手术方法可根据肋骨骨折情况取相应的体位及切口。因肋骨骨折多为多根多处,切口长短根据肋骨骨折数目及骨折部位而定。逐层切开显露骨折端,去除骨折端软组织,将准备固定之肋骨远近端分别剥离骨膜3cm,给予解剖复位,骨折碎片给予回复原位。取镍钛合金环抱器置于0～5℃的无菌冰生理盐水中浸泡3～5分钟,用撑开器分别将齿臂撑开,使其每对齿臂开口略大于肋骨横径,迅速从骨折处上方或下方套于肋骨上,用40～45℃的温盐水冲之其表面,加快齿臂闭合,活动骨折两端,观察骨折固定是否满意,证实环抱器齿臂是否将肋骨环抱固定无松动。同法依次固定其余肋骨骨折。

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