支气管扩张的鉴别诊断
支气管扩张是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化,使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏,导致支气管变形及持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。主要致病因素为支气管感染、阻塞和牵拉,部分有先天遗传因素。患者多有麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。
支气管扩张病程多呈慢性经过,可发生于任何年龄。幼年患有麻疹、百日咳或流感后肺炎病史,或有肺结核、支气管内膜结核、肺纤维化等病史。典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。咳痰在晨起、傍晚和就寝时最多,每天可达100~400ml。咳痰通畅时患者自感轻松;痰液引流不畅,则感胸闷、全身症状亦明显加重。痰液多呈黄绿色脓样,合并厌氧菌感染时可臭味,收集全日痰静置于玻璃瓶中,数小时后可分为3层:上层为泡沫,中层为黄绿色混浊脓液,下层为坏死组织沉淀物。90%患者常有咯血,程度不等。有些病人,咯血可能是其首发和惟一的主诉,临床上称为“干性支气管扩张”,常见于结核性支气管扩张,病变多在上叶支气管。若反复继发感染,病人时有发热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。当支气管扩张并发代偿性或阻塞性肺气肿时,患者可有呼吸困难、气急或发绀,晚期可出现肺心病及心肺功能衰竭的表现。
支气管扩张的诊断方法
1.慢性支气管炎多见于中年以上的患者,冬春季节出现咳嗽、咳痰或伴有喘息,多为白色黏液痰,并发感染时可有脓痰。急性发作时两肺底均有散在的干湿?音,与支气管扩张症的固定性湿音不同,本病湿音为易变性,咳嗽后湿音可消失。
2.肺脓肿有急性起病过程,畏寒、高热,当咳出大量脓痰后体温下降,全身毒血症状减轻。X线可见大片致密炎症阴影,其间有空腔及液平面,急性期经有效抗生素治疗后,可完全消退。慢性肺脓肿以往曾有急性肺脓肿病史,常可并发支气管扩张,支气管扩张亦可并发肺脓肿,明确诊断有赖于支气管碘油造影或HRCT。
3.肺结核多有低热、盗汗、全身乏力、消瘦等结核中毒症状,伴咳嗽、咳痰、咯血,痰量一般较少。?音一般位于肺尖,胸片多为肺上部斑片状浸润阴影,痰中可找到结核杆菌或PCK法结核杆菌DNA阳性。
4.先天性肺囊肿多于继发感染后出现咳嗽、咳痰、咯血,病情控制后胸片表现为多个边界清晰的圆形阴影,壁薄,周围肺组织无浸润。
5.与肺癌相鉴别。
儿童支气管扩张治疗方案
1.去除病因排除支气管分泌物对于各种原因造成气道梗阻者,应及时去除病因。过去认为支气管扩张是不可逆的,但有病例证实,即使已经形成支气管扩张,去除梗阻后,经抗感染、肺部理疗等充分保守治疗,扩张的支气管可能重新修复,肺内炎症也可消失,而不必手术。对于支气管分泌物的排出,可用顺位排痰法,对不同的病区采取不同的顺位姿势排痰,每天进行2次,每次20min。如果分泌物太稠,宜服碘化钾或吐根糖浆或化痰的中西药,或先用雾化吸入法湿化呼吸道然后顺位排痰、拍背吸痰,则痰液易于排出,这非常重要。北京儿童医院近年用支气管肺泡灌洗术排痰有良效。
2.抗菌药物在急性发作期宜用中西药物控制感染。治疗的关键在于抑制病原微生物生长和介质释放。在支气管扩张急性感染时,由于气管感染的细菌群通常和慢性支气管炎病人相同,因此,针对肺炎链球菌及流感嗜血杆菌有效的抗生素是第一选择,阿莫西林、磺胺三甲氧苄氨嘧啶、新的大环内酯类药物如克拉霉素、阿奇霉索、二代头孢菌素是合理的选择。疗程不定,至少7~10天。抗生素预防感染的用药原则是:抗生素低剂量、短疗程、窄谱,一旦产生耐药,及时换药,使用非口服途径。常用的抗生素为水剂青霉素,每天总量约100万~300万u可由肌注或静点,疗程约2周。也可加青霉素雾化,以20万u溶于10ml蒸馏水中,在10min内吸入,每天重复3~4次,连续1~2周。也可与链霉素合用。以后应根据细菌培养及抗生素敏感试验结果,换用头孢菌素或其他抗菌药物。在施行外科疗法前后,也要应用抗菌药物治疗。
3.人血丙种球蛋白对于低人血丙种球蛋白血症的病人,人血丙种球蛋白替代治疗能够减少畸形的呼吸道细菌感染的发生,防止支气管扩张病变的进展。在x连锁低人血丙种球蛋白血症和普通变异型免疫缺陷病的病人,确诊后早期使用人血丙种球蛋白替代治疗,使血中的igg水平大于5g/l,能够有效防止支气管扩张的形成。
4.外科手术
(1)切除病肺:为根本疗法,但必须重视术前的内科治疗,应用强有力的抗生素治疗和支气管扩张药治疗以减少细菌感染并促进分泌物引流,为手术做好准备。施行手术的适应证为:
①经内科治疗9~12个月以上仍然无效。
②重症病例限于一个肺叶或一侧者。
③反复咯血,不易控制,切除出血不能控制的气道部分。
④病区屡次复发严重感染,且药物不易控制或可能有耐药微生物如曲霉菌生长的区域。
⑤对顺位排痰不合作的患儿。
⑥患儿的一般健康状况渐趋恶化
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