胸部创伤的生理变化 胸部创伤的诊断检查方法有哪些

　　胸部创伤的生理变化

　　一、疼痛和胸壁稳定性破坏：胸廓是由具有一定活动性和弹性的骨性笼架(肋骨、胸骨和胸椎)与肋间肌所构成，既对胸内脏器和部分腹内脏器起保护作用，更主要的是通过呼吸肌活动配合膈肌的升降运动改变胸腔容量大小来完成呼吸功能。胸廓的稳定性和保护作用又为与之紧密相连的锁骨、肩胛骨和多层强大肌肉所加强。胸壁损伤，肋骨骨折和胸骨骨折等，除引起疼痛、造成神经刺激和限制呼吸动度以外，可使胸廓运动的对称性和协调性破坏，从而导致通气功能障碍。尚可伴随胸内和腹内脏器损伤。

　　二、失血：胸壁和胸内脏器富于血管，又有心脏和大血管。损伤后出血一方面可引起胸膜腔内或心包腔内积血，造成压迫，另一方面可使血容量减少，心排出量降低，严重时导致失血性休克。

　　三、肺与纵隔受压：胸腔主要为左右两个闭合的胸膜囊及其中的肺脏所占据，胸膜腔为潜在的腔隙(相距约10微米)，内含1~2毫升浆液起着润滑作用。由于胸腔大和肺脏富有弹性回缩能力，故而胸膜腔内发生积血和积气时可致大量(1500~2000毫升以上)，造成压迫性肺不张和纵隔向对侧移位。

　　四、胸腔负压受损：胸膜腔内为负压且两侧相等而使纵隔保持中位。肋骨的举落运动和膈肌的升降运动使胸腔内负压(同时腹腔内正压)产生周期性增减变化，既是呼吸的动力来源(肺脏的“风箱”)，又促进静脉回心血流(静脉胸腹泵)。若创伤使一侧胸膜腔负压受损，压力升高(血胸或气胸)，不但伤侧肺受压萎陷，而且纵隔受压移向对侧，使对侧肺受压，心脏大血管亦受压和扭曲，若胸膜腔压力为正压时(张力性气胸)。情况更为严重。若胸壁缺损使胸膜腔与外界直接相交通(开放性气胸)，大气压可使伤侧肺萎陷和纵隔向健侧移位，同时，因对侧胸膜腔内仍为负压且仍随呼吸而周期性增减，致使纵隔随呼吸而左右来回移位，称为纵隔摆动，心脏大血管也受压和来回扭曲，静脉回心血流受障碍，心排出量下降，加上纵隔和肺门神经丛受刺激，可迅速导致休克，称为胸膜肺休克。

　　五、肺损伤：创伤所致肺损伤包括浅层的肺破裂、深达中层(含细、小支气管)的肺裂伤以及肺全层损伤如肺挫伤和肺爆震伤。肺损伤后可引起气胸、血胸和血容量减少，肺毛细血管通透性和表面活性物质的改变，通气和换气功能障碍，通气/灌注比值失调等，不仅导致全身血液动力学变化，缺氧和酸中毒，尚可引起全身细胞免疫和体液免疫功能降低、血管活性物质释放、白细胞和血小板形态和功能改变及其炎性介质的释放等，这些全身性反应影响着肺损伤后的病理生理演变，甚至导致ARDS.

　　六、气道阻塞：创伤后呼吸道和肺出血或有误吸，可致气道阻塞。由于神经反射作用引起支气管痉挛和分泌物增加，以及缺氧所致毛细血管通透性增加，渗出液进入肺泡和间质，大量含蛋白质的液体积聚于肺泡和支气管内，引起下呼吸道梗阻、肺不张、继之发生感染，严重时导致创伤后ARDS.

　　七、膈肌功能与膈肌破裂：胸廓下口宽大，为穹窿状膈肌所封闭。膈下毗邻重要的腹内脏器。膈肌不仅将胸腹腔分隔开，还是主要的呼吸肌，能保证2/3的肺活量。膈肌运动时，与之毗邻的腹内器官也随之升降，在下胸部钝性或穿透性创伤时，可致膈肌破裂，形成胸腹联合伤，一方面影响呼吸功能，另一方面，当膈肌裂口较大时，腹内脏器可疝入胸腔，造成对肺和纵隔的压迫，引起呼吸和循环功能障碍。

　　八、纵隔和心脏压塞：纵隔位于两侧胸膜囊之间，在此狭小区域内有许多器官和结构，复杂交错，排列紧密。它们虽然有较好的保护，但在严重创伤之下亦可受到损伤，伤情往往严重，死亡率高。纵隔内发生气肿和出血时容易沿其间的疏松结缔组织扩散，引起心脏和大血管受压(心包外心脏压塞)。

　　胸部创伤的诊断检查方法有哪些

　　病史：受伤部位、利器形状和长度;伤后有无胸痛、气促、咯血及休克表现。

　　体检：注意生命体征变化。有无呼吸困难、休克及心脏压塞表现。局部检查应注意气管有无移位，呼吸动度是否对称，有无胸壁塌陷或反常呼吸，肋间是否膨隆或变窄，有无骨擦音或捻发感，有无叩诊浊音或过度反响，有无呼吸音减低或心音改变。

　　诊断性胸穿术及心包穿刺术：前者为简单易行的诊断手段：诊断气、血胸穿刺点分别为第2肋间锁骨中线外侧和第6肋间腋后线前方。注意：如抽得血性泡沫系刺入肺内，应稍退针后再抽吸。后者可了解有无心包积血，但假阴性较多。心包穿刺可在心电监护下进行。

　　X线检查：是目前胸部创伤最常见的检查项目。通过平片，可以观察有无肋骨骨折、骨折的数量及移位情况;可以反映有无血胸、气胸;可以判断膈疝、纵隔血肿或气肿以及肺损伤等。

　　CT与MRI：CT比X线技术的敏感性高100倍，显著地提高了血胸、气胸、肺实质损伤、心脏损伤、创伤性膈疝、大血管损伤等的检出率。胸部CT对肺挫伤的诊断明显优于常规胸片。MRI扫描技术与CT不同，可多方位成像，可做横断面、冠状面、矢状面及任意斜位断层成像，既能显示组织解剖结构及病理情况，又能反映组织生化环境及代谢情况，可根据创伤特点，人为选择不同参数进行加权，以突出创伤部位与正常结构间的差别，可发现某些CT显示不出的创伤。

　　超声技术：超声技术除对胸骨骨折、肋骨骨折、心包积液、胸腔积液的诊断及指示穿刺部位有帮助外，更重要的用于心脏创伤所致瓣膜脱垂及腱索断裂、膈的破裂、胸主动脉及其分支破裂以及主动脉假性动脉瘤的诊断。由外科医师进行胸部超声检查较胸部X线检查能更快而准确地发现胸部闭合伤或开放伤的胸腔积液。

　　心肌酶谱及心脏肌钙蛋白T：心肌酶谱(ME)主要包括乳酸脱氢酶及同工酶、磷酸肌酸激酶(CPK)及其同功酶(CPK-MB)，是20世纪90年代诊断心肌挫伤特异而敏感的指标。心脏肌钙蛋白T(cTnT)是一种特异性优于CPK-MB诊断心肌损伤的新技术。cTnT含量检测对心肌损伤早期诊断具有一定的特异性和敏感性，是目前临床诊断心肌损伤较为理想的指标。

　　食管镜和纤维支气管镜：食管镜或食管造影不仅可明确诊断食管穿孔，而且还能确定破裂部位、范围及穿孔方向。气管和支气管损伤多发生于严重的胸部撞击伤或挤压伤，对怀疑有支气管破裂而病人情况允许可施行急诊纤维支气管镜检查，这对早期诊断和救治具有重要的临床意义。急诊纤支镜多在床旁施行，术前应充分吸氧，做好抢救准备，术中应加强监护。

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