胸腺瘤分型及预后 胸腺瘤的治疗

　　1961年，bernatz依据胸腺瘤细胞成分构成将之分为四型：（1）上皮细胞型：肿瘤内上皮细胞占2/3以上；（2）淋巴细胞型：淋巴细胞占2/3以上；（3）混合细胞型：以上两种细胞成分均为达到2/3以上；（4）梭型细胞型：大量梭型细胞占据肿瘤内部，排列成束状或螺旋状。广东省中医院珠海医院胸外科陈晓伟

　　由于这种分型对于判断病人预后意义不大，1985年marino根据胸腺上皮细胞的形态重新分为三型：（1）皮质型：上皮细胞核呈圆形或卵圆形，染色清楚，核仁居中，染色质呈囊泡状；（2）混合型：胸腺瘤的上皮细胞主要由髓质型上皮细胞构成，同时又有皮质型上皮细胞成分；（3）髓质型：上皮细胞呈梭型，细胞核呈长条形，核仁不易看清楚，染色质弥散。

　　1999年who在此前基础上统一了胸腺瘤的分型：（1）a型：即髓质型或梭型细胞胸腺瘤。（2）ab型：即混合型。（3）b型：被分为3个亚型；b1型：即富含淋巴细胞的胸腺瘤、淋巴细胞型胸腺瘤、皮质为主型胸腺瘤或类器官胸腺瘤；b2型：即皮质型胸腺瘤；b3型：即上皮型、非典型、类鳞状上皮胸腺瘤或分化好的胸腺瘤。（4）c型：即胸腺癌，组织学上此型较其他类型的胸腺瘤更具有恶性特征。a型和ab型为良性，b型和c型为恶性。

　　临床分期，1981年，masaoka观察发现，上皮细胞型胸腺瘤发生转移、复发的可能性较大，预后较差，而梭型细胞型预后较好。并依据手术中观察到的肿瘤生长情况将之分为四期，利于判断预后：i期，包膜完整，在镜下包膜无受累，称为非浸润性胸腺瘤；ii期，侵犯纵膈脂肪组织或胸膜，或在镜下见到包膜受累及，此期也属于非浸润性胸腺瘤；iii期，累及心包、大血管或肺等重要组织。此期称为浸润性胸腺瘤；iv期，发生心包、胸膜种植或远处转移，也属于浸润性胸腺瘤。

　　非浸润性胸腺瘤行单纯手术切除即可，但是浸润性胸腺瘤术后需要补充放化疗，预防复发和远处转移。

　　i期ii期非浸润性胸腺瘤患者5年、10年生存率分别为85%-95%和67%-80%；而iii期iv期浸润性胸腺瘤5年、10年生存率分别只有44%和27%。

　　胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除。理由是肿瘤继续生长增大，压迫邻近组织器官产生明显临床症状；单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性；而且良性肿瘤也可恶性变。下面我们简单了解一下它的治疗方法。

　　无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。有能切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗，部分切除者术后放射治疗可缓解症状延长病人存活。

　　胸腺瘤的治疗方法包括手术切除，放疗和化学药物治疗。预测胸腺瘤的变化行为最重要的因素是肿瘤有无包膜。具备完整被膜且尚未密集地粘连于纵隔结构的异常新生物中有85%～90%的病例可通过外科手术切除而得到治疗。相反，那些侵入相邻软组织、肺部、大动脉外膜或心包的胸腺瘤在术后若不进行辅助性治疗则很有可能复发。目前倾向采用以手术切除为主的综合治疗方案。

　　1.外科手术治疗

　　胸腺瘤应争取手术治疗，外科手术切除尤其是扩大胸腺切除术是目前国内外学者公认的治疗胸腺瘤之首选治疗方法。也是胸腺瘤综合治疗的关键。手术指征：

　　(1)包膜完整的胸腺瘤。

　　(2)肿瘤外侵及周围组织(纵隔、胸膜、心包)但能整块切除者。

　　(3)肿瘤侵及部分肺叶、左无名静脉、部分主动脉外膜，部分上腔静脉壁及一侧膈神经等周围器官者，尚能完整或姑息性切除者。

　　(4)肿瘤明显外侵伴上腔静脉综合征，在肿瘤切除同时能行上腔静脉人造血管移植者。

　　(5)胸腺瘤伴重症肌无力者。

　　(6)巨大肿瘤化疗或放疗后相对缩小，术前判断尚能完整切除者。

　　(7)肿瘤巨大及压迫症状严重，术前判断虽不能完整切除肿瘤，但行姑息性切除尚能明显缓解压迫症状者。

　　2.手术切口选择

　　(1)胸骨正中切口：由于胸腺瘤绝大多数位于前上纵隔，因此该切口是手术治疗胸腺瘤的雠切口，其优点在于：①充分暴露整个前纵隔，便于施行扩大胸腺切除术。②便于大血管的显露，尤其是对胸腺后方的左无名静脉、右侧后方的上腔静脉的解剖分离。一旦术中大血管意外损伤，在此切口暴露下，便于迅速控制处理，使手术安全可靠。③便于前肺门的显露。在肿瘤外侵前肺门的情况下，便于解剖分离肺动静脉，从而避免不必要的肺叶切除。

　　(2)胸骨正中切口联合单侧胸前外侧切口(即侧T形切口)：肿瘤体积巨大，且同时侵犯肺、上腔静脉等重要器官，需要手术切除肿瘤同时切除一叶或一侧肺，或同时行上腔静脉切除、人造血管重建术时，此切口有其明显的优点：①使一侧肺更清晰暴露在术野中，便于全肺或肺叶切除，有效避免术中肺动、静脉的意外损伤；②便于上腔静脉整体显露，从而使上腔静脉切除、人造血管移植术在充分暴露的术野内顺利进行；③巨大肿瘤若同时伴壁胸膜转移，此切口便于同时行胸膜剥离术。

　　(3)胸后外侧切口：对于肿瘤偏向一侧中纵隔且瘤体较大的胸腺瘤可考虑选择胸后外侧切口。但术中须特别注意无名静脉的保护，切忌误伤。另此切口也不利于前纵隔脂肪组织(即内含散在的胸腺集合组织)的清扫。

　　(4)双胸横切口：对瘤体巨大的中线位胸腺瘤采用双侧第4前肋间隙切开，胸骨横断的切开术。使得整个前纵隔和两个胸腔间隙都充分得以暴露。但由于此切口创伤较大，一般不要轻易使用。

　　3.手术切除原则

　　(1)不论肿瘤瘤体大小及外侵的程度，原则上都要行扩大胸腺切除术，以最大限度地减少肿瘤复发。

　　扩大切除的范围一般是指将肿瘤、胸腺和前纵隔的脂肪组织一并整块切除。通常手术操作从膈肌水平由下而上沿心包和纵隔胸膜面解剖清扫所有的前纵隔脂肪组织，两侧达膈神经，上达甲状腺下极。尤其注意清扫左右无名静脉、主动脉、上腔静脉周围的软组织。从而有效保证所有可能存在于脂肪组织的胸腺集合组织或异位胸腺一并清除。

　　(2)当肿瘤侵犯心包或与心包粘连紧密时，应及时打开心包腔，切除所有受累及的心包。使手术操作既方便快捷又使病灶的清扫彻底可靠。

　　(3)当肿瘤外侵至无名静脉或与其紧密粘连时，左无名静脉可以结扎切断，术后一般无明显影响。

　　(4)当肿瘤侵及部分上腔静脉时，在肿瘤切除的同时可行上腔静脉部分侧壁切除修补术，通常修补材料为心包、自体大隐静脉、聚四氟乙烯血管补片、Teflon血管补片等。当上腔静脉被肿瘤完全包绕，可同时行肿瘤及受侵上腔静脉切除，并行上腔静脉人造血管搭桥重建术(无名静脉与右心房搭桥术，无名静脉与心包内上腔静脉搭桥术等多种术式)。

　　(5)当肿瘤直接外侵，累及一侧肺时，在病人心肺功能允许的情况下，可在肿瘤切除的同时行肺叶或全肺切除。以达到最大限度地完整切除病灶的手术目的。

　　(6)若肿瘤明确侵犯主动脉壁时，则可行肿瘤姑息性切除术。在主动脉壁的残留病灶可行局部处理(电灼、氩气烧灼、苯酚烧灼)，然后放置金属夹标记物，待术后加行局部治疗。

　　(7)若肿瘤巨大，外侵严重，根本无法完整切除时，可考虑行姑息性减状手术。即最大限度地切除病灶，残留病灶在局部处理后放置金属夹标记物待术后局部放疗。但有的学者认为此种情况只需行活检以确定病理类型，其治疗只能依靠术后的放疗与化疗。若放疗或化疗肿瘤显著缩小，则可考虑再次手术切除。

　　手术结果：良性胸腺瘤的切除率十分乐观，几乎接近100%。而恶性胸腺瘤的切除率各国学者报道不一。完全切除率为60%左右，部分切除率不足30%，施行活检者不超过20%。

　　手术疗效：胸腺瘤切除术的手术死亡率一般均较低。Ⅰ期、Ⅱ期的淋巴细胞型胸腺瘤与I期混合型胸腺瘤，手术效果甚为乐观，其术后5年生存率为100%，10～15年生存率为90%。Ⅰ期、Ⅱ期的上皮细胞型胸腺瘤，Ⅱ、Ⅲ期混合型胸腺瘤，其5年生存率为82%，10～15年生存率为75%。Ⅲ期与Ⅳ期上皮细胞型胸腺瘤，5年生存率也可达42%，10～15年生存率为27%，多数病例多在3年内死亡。

　　4.放射治疗由于胸腺肿瘤的细胞对放射线较为敏感，因而放射治疗在胸腺瘤的治疗中占有相当重要的地位。放疗指征：

　　(1)对浸润型胸腺瘤，无论手术切除是否完整，术后一律应给予放疗。

　　(2)对非浸润型胸腺瘤(即Ⅰ期良性胸腺瘤)多数学者主张术后不需给予放疗，仅须密切观察随访。但也有学者认为：即使Ⅰ期胸腺瘤，术后也应补加放疗。

　　(3)晚期胸腺瘤即包括胸内转移、心包内转移、胸膜肺转移等。只要病人状况尚可，均应积极地给予局部放疗。包括对已有转移存在的锁骨上淋巴结区域的放疗。

　　(4)对肿瘤体积大或合并上腔静脉梗阻病人可行术前放疗。当瘤体缩小后再选择手术切除。并有防止术中胸膜转移的作用。

　　(5)在有条件的医疗单位，提倡对手术残留病灶或术中无法切除的巨大病灶行术中放疗。

　　5.放疗的范围及剂量

　　(1)恶性胸腺瘤即使完整切除，术后也须行纵隔和全术野辅助放疗，剂量约40Gy/4周。但有学者主张：对淋巴细胞型给予50Gy/5周；上皮细胞型或混合型则给予每6～7周60～70Gy；胸腺瘤伴重症肌无力则1次200cGy，每周5次，总量达30～40Gy时，须及时缩小肺野，避免放射性肺炎发生。

　　(2)术中残留病灶，其放射范围要超过病灶1cm(包括胸腺肿瘤和可能被浸润的组织和器官)。对已明确为心包内转移，应先给予全纵隔、全心包放疗(30～35Gy/3～3.5周)，局部瘤床加量。对胸膜或肺转移灶也局部加量。

　　(3)术中放疗，对手术已完整切除的瘤床一次性放疗20Gy；对手术有残留病灶，则一次性剂量为25Gy；对巨大病灶无法切除者，一次剂量可达25～30Gy。上述后两种病情者，术后休息3～4周后再行术后纵隔区放疗，剂量为30～40Gy。个别者也可追加剂量至60～70Gy。

　　(4)有学者主张，加用核素治疗以补足放射剂量，又不加重正常组织的照射量。其中有125I在术中置于残瘤病灶区域行组织间放疗；32P治疗转移性胸腔积液(即32P15ml稀释于150ml生理盐水中，注入胸腔)。

　　6.化学药物治疗

　　随着以顺铂为主的化疗方案的不断发展，不少学者陆续报道了化学药物治疗Ⅲ期、Ⅳ期胸腺瘤的个案报告，并取得一定疗效。化疗适应证：

　　(1)ⅡB及Ⅲ期恶性胸腺瘤姑息性切除，其残瘤病灶在局部放疗后应加用全身化疗。

　　(2)ⅣB期恶性胸腺瘤因心包内、壁层胸膜广泛转移或远处器官转移，首选治疗只能是全身化疗加局部肿瘤病灶放疗。

　　(3)恶性胸腺瘤在分别进行手术切除及术野放疗后，若再次出现胸膜或远处器官转移者。

　　(4)Ⅲ、ⅣA期浸润型胸腺瘤先行全身化疗，待部分缓解后，再行手术治疗和术后放疗。

　　得病不要慌，找准治疗方法是关键。希望患者能够及早治疗，配合治疗，健康会马上到来。

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