肺大疱及自发性气胸 肺大泡的外科治疗

　　肺大疱及自发性气胸的发病率近年呈上升趋势，特别是由于人均寿命增加，继发于慢性阻塞性肺疾病的肺大疱和自发性气胸的发病率近年明显升高。

　　1、病因：①先天性肺大疱：少见，为局部肺实质发育异常；②后天性肺大疱：临床常见。好发于肺尖或上肺野。可继发于肺炎、肺脓肿、肺结核、肺气肿，可为多发或单发。

　　2、症状：主要症状表现为反复气胸发作。并发自发性气胸时，则有突然胸痛，呼吸困难，在有严重张力气胸的病例，呼吸困难相应加重，并可出现紫绀，重者可危及生命。

　　3、手术适应证包括：（1）肺大疱引起呼吸困难症状；（2）症状虽然很轻，但肺大疱大于一侧胸腔体积的1/2；（3）肺大疱合并2次以上发作的自发性气胸；（4）气胸首次发作但属下列情况之一者：①肺持续性漏气，即有效胸腔闭式引流>72小时肺仍不复张或仍持续漏气者；②双侧同时或先后发作的自发性气胸；③特殊工种的患者，如潜水员、飞行员，野外工作者等，以及缺少基本医疗救护条件之地区的患者；对于运动员和大、中学生也可适当放宽手术指征；④自发性血气胸；⑤自发性张力性气胸。

　　近年来采取胸腔镜下肺大疱切除手术或结扎术，病人创伤小，恢复快而且美观。外科治疗的目的是机械地松懈压力，消除病变占有的空间，解除对正常组织的压力，从而阻断其恶性循环。Bele型特点为反复发作的自发性气胸。有报道认为：第一次气胸后有30％可能出现第二次，第二次后有50％以上可能发生第三次。这就是提醒我们要早期手术。Bullae型特点是随着年龄的增长，病程延长气道梗阻症状和呼吸功能不全程度进行性加重。此型病人年龄偏大，肺功能条件差，术前要有一个全面的估价，要鉴别肺功能障碍由原发病引起，还是继发肺大泡引起。如是肺大泡所致，术后肺功能将恢复良好。Geruld提出：肺大泡越大，其基本阻塞性病变越不广泛，则手术后改善越好。术前肺功能极差，但术后恢复良好。这与病人对缺氧有长期耐受有关。

　　手术原则是尽最大努力保留正常肺组织和肺功能，肺组织毁损严重的行肺段、肺叶切除术。手术方式行VATS（胸腔镜下肺大泡切除术），均采用结扎加肺大泡切除后钛夹夹闭。VATS加腋下小切口，腋下小切口肺大泡结扎加切除术。

　　术后病人清醒后多能脱离氧气。如肺功能难以维持可以用呼吸机辅助通气，必要时行气管切开术。此类病人多是术后心功能受到影响，或肺部感染分泌物阻塞所致。总之，对肺大泡要早期诊断，早期治疗，以外科手段阻断其自然病程是治疗肺大泡的唯一途径。

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