胸腺瘤是由什么原因引起的 应该预防哪些并发症

　　(一)发病原因

　　起源于胸腺上皮细胞或淋巴细胞的胸腺肿瘤最为常见，占胸腺肿瘤的95％，在整个纵隔肿瘤中排次第1～3位。绝大多数胸腺瘤在组织细胞学上呈良性表现，但其中一部分在生物学行为上呈侵袭性生长，属于恶性胸腺瘤。恶性胸腺瘤还包括胸腺癌，即组织细胞学表现呈典型的恶性特征.

　　(二)发病机制

　　多数胸腺瘤呈膨胀性生长，有完整包膜，即使瘤体较大，也容易完整切除。30％～60％的胸腺瘤呈浸润性生长。可直接侵犯周围组织和器官，如纵隔胸膜、心包、肺、大血管及神经，向颈部延伸侵及甲状腺，向下通过主动脉裂孔播散到膈下肝、肾及腹腔血管周围。胸腺瘤的淋巴道转移相对较少，可能受累的淋巴结依次是纵隔淋巴结、肺门淋巴结、颈部淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、肝门和肠系膜淋巴结等。血行转移更为少见，转移的靶器官和组织依次为肺、肝、骨、肾、脑、脾、肾上腺、乳腺和卵巢等。

　　病理特征：所有胸腺瘤均起源于胸腺上皮细胞。仅有4％的胸腺瘤是由单一的胸腺上皮细胞组成，绝大多数胸腺瘤是胸腺上皮细胞和淋巴细胞混合组成的。

　　1.肉眼检查胸腺瘤的体积变化不一，可1.5～25cm，以5～8cm多见。重量为10～1750g，通常在20～200g为多。颜色为深褐色或灰红色，外形多呈圆形、椭圆形或不规则形，表面常为结节状，良性者包膜完整，与周围无粘连。恶性者浸润性生长，包膜不完整，表面粗糙，可累及胸膜、心包、大血管。肿瘤质地软，半数以上包膜外附有残存退化胸腺脂肪组织。肿瘤肿瘤多数为实质性，切面为分叶状，有明显的灰白色纤维组织间隔。切面灰红色或灰白色，呈粗或细颗粒状，常伴有出血或囊性变。囊的大小不等，由0.2cm之微囊到直径10cm左右的大囊，甚至瘤体的大部分为囊变者也不少见。一般囊壁薄而光滑，内含清液或血性液。可经常见到各种退行性变。如出血、钙化和囊性变等。除了整个胸腺组织已被胸腺瘤组织所取代外，绝大多数胸腺瘤与正常胸腺组织相接壤。

　　2.镜下结构Victor和Thomas研究证明，所有胸腺瘤均衍生于胸腺上皮细胞，其上皮成分可用免疫组织化学技术来确认(表1)。

　　Lewis等建议对胸腺瘤作如下划分：①上皮细胞型胸腺瘤即上皮细胞占肿瘤细胞总数的66％以上；②淋巴细胞型胸腺瘤即淋巴细胞占肿瘤细胞总数的66％以上；③均不符合上述两种类型肿瘤时划归混合型胸腺瘤；④肿瘤由变异的上皮细胞构成的划归纺锤形细胞型胸腺瘤。因此也有人称之为上皮细胞型的一个亚型。

　　分类：国内多倾向于根据细胞形态的特点与相对数量比例分型，未作明确数量概念的划分，为下述4种类型。

　　(1)上皮细胞型：占胸腺瘤的27％～34％。以上皮细胞为主组成。上皮细胞大小不一，形态变化较复杂。有圆形、卵圆形或梭形，胞质淡而透亮为嗜伊红染色或嗜双色染色，细胞边界多不清楚。细胞核染色质均匀，核仁明显，其形态较为规则，核膜清晰。细胞有成群聚集的习性，排列呈片状、巢状、条索状、线网状、裂隙状或假菊形团等多种形态。血管较丰富，瘤细胞团被纤维组织所包绕，内有分散、数量不等的淋巴细胞(图1)。

　　电镜下可见上皮细胞的张力原纤维和桥粒等特征(图2)。

　　上皮细胞型胸腺瘤无恶性肿瘤的细胞学特性，仅有2％的上皮细胞型胸腺瘤发生非典型改变，呈多形性，核与胞质比例增加，核染色质深密，核仁可见少量分裂象，此型常见浸润性生长并偶见瘤内坏死区。

　　(2)淋巴细胞型：占20％～27％。主要成分为淋巴细胞(图3)，

　　淋巴细胞的体积较小，圆形，细胞核较大呈网状，核仁不清，发育成熟且没有非典型性表现。呈弥漫性增生或结节状增生，时见淋巴生发中心。小叶间隔多少不一，其中有散在或灶性、巢状的上皮细胞。常见哈氏小体和微小钙化。血管较丰富，瘤内有时可见毛细血管内皮细胞的明显增生。胸腺瘤中的淋巴细胞对单克隆和多克隆抗血清标记物的反应与正常胸腺组织中的淋巴细胞是一致的，没有恶变的征象。

　　(3)混合型：占40％～55％。上皮细胞和淋巴细胞数量大致相等，呈弥漫性混合或结节状混合，或两种细胞成分呈区域性分布，分界明显。常常在一个肿瘤的不同切面可见其细胞形态成分很不一致。间质中结缔组织可明显增生(图4)。

　　(4)梭形细胞型：占2％～4％。不少学者认为其为上皮细胞的变异型。细胞和细胞核均呈梭形，排列紧密，有时呈漩涡状或栅栏状。血管较丰富。常与上皮细胞混杂存在，两者有移行关系(图5)。电镜下可见桥粒连接。

　　胸腺瘤的病理组织类型与分期无直接关系。胸腺瘤的分期有多种方案，下述方案较简单实用，如表2所示。

　　然而，梭形细胞型大多包膜内生长，而上皮细胞型易包膜外浸润生长，因此多数文献报道，上皮细胞型胸腺瘤以Ⅱ、Ⅲ期多见。

　　胸腺瘤在各分期中所占的比例，多数文献报道：2/3的胸腺瘤为Ⅰ期，不到1/3的胸腺瘤为Ⅱ～Ⅲ期。

　　胸腺是人体重要的免疫器官，起源于胸腺上皮细胞或淋巴细胞的胸腺肿瘤最为常见，占胸腺肿瘤的95％，在整个纵隔肿瘤中排次第1～3位。

　　【并发症】

　　1.重症肌无力(MG)长期以来人们即发现重症肌无力与胸腺(或胸腺瘤)有关。重症肌无力临床上可分为3型，如眼睑下垂、视物长久感疲劳、复视，为眼肌型；上肢伸举不能持久、步行稍远需坐下休息，为躯干型；咀嚼吞咽费力，甚至呼吸肌麻痹，为延髓型。临床上最危险的是肌无力危象，病人呼吸肌麻痹必须人工辅助呼吸。上海远大心胸医院胸外科彭寿行

　　目前认为重症肌无力是一自家免疫性疾病，主要因胸腺受某种刺激发生突变，不能控制某些禁忌细胞株而任其分化增殖，对自身成分(横纹肌)发生免疫反应，出现肌无力。

　　治疗重症肌无力多年来一直采用抗乙酰胆碱酯酶药物，如吡啶斯的明，近年来又加用免疫抑制剂，如激素、环磷酰胺等。

　　外科治疗重症肌无力的适应证为伴有或不伴有胸腺瘤的重症肌无力患者，服抗乙酰胆碱酯酶药物，剂量不断增加而症状不减轻，或出现肌无力危象以及反复呼吸道感染。

　　2.单纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)

　　与胸腺瘤并存疾病之一是纯红细胞再障。纯红再障可为原发的，原因不清。也可继发于药物、感染和肿瘤。实验研究表明PRCA是一自家免疫性疾病，未知原因导致红细胞抗原的自身免疫反应，这些抗原可存在于人体胸腺内。胸腺瘤本身对红细胞生长并无直接作用，可能的情况是胸腺瘤可增强免疫系统的敏感性，或者胸腺瘤由高度敏感的增生系统所诱发。

　　3.肾病综合征肾炎肾病综合征肾炎与胸腺瘤的关系尚不明了，肾病综合征可以是某些肿瘤，如霍奇金病，全身表现的一部分。可能的解释为胸腺瘤与肾小球肾炎的抗原抗体复合物形成交叉反应缘故。

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