得了胸腺瘤怎么办 胸腺瘤患者术后危象的原因

　　【概述】

　　胸腺是人体重要的免疫起源于胚胎时期第3(或第4)鳃弓内胚层，系原始前肠上皮细胞衍生物，随胚胎生长发育而附入前纵隔。起源于胸腺上皮细胞或淋巴细胞的胸腺肿瘤最为常见，占胸腺肿瘤的95%，在整个纵隔肿瘤中排次第1～3位，日本一组4968例纵隔肿瘤，胸腺瘤次于畸胎瘤，占纵隔肿瘤的20.2%。美国一组1064例纵隔肿瘤，胸腺瘤为第一位占21.14%国内报告多以畸胎类肿瘤为首。综合国内14组报告2720例纵隔肿瘤，胸腺瘤次于畸胎瘤和神经源性肿瘤为第三位，占22.37%。

　　【治疗措施】

　　(1)治疗原则：胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除。理由是肿瘤继续生长增大，压迫邻近组织器官产生明显临床症状；单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性；而且良性肿瘤也可恶性变。因此无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。有能切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗，部分切除者术后放射治疗可缓解症状延长病人存活。

　　(2)切口选择：突向一侧较小的胸腺瘤多采用前外肋间部胸切口，突向双侧瘤体较大者，可采用前胸正中切口。近年来前胸正中切口应用增多，除摘除胸腺瘤外同时摘除对侧胸腺，以防日后出现重症肌无力的可能。亦有春采用横断胸骨双侧胸部横切口切除肿瘤。前胸正中切口不进入胸腔，减少了术后对病人呼吸功能的干扰，避免术后呼吸系统合并症。有人经颈部切口摘除胸腺瘤，其指征为年老患者，有开胸禁忌，肿瘤体积小且靠近颈部。

　　(3)手术时应注意的问题：孤立无粘连的良性胸腺瘤，完整摘除无困难，手术可顺利完成，但某些复杂病例手术时要充分估计困难。恶性胸腺瘤须先探查，搞清肿瘤与周围邻近器官的关系再行解剖。胸腺瘤位于胶上纵隔心底部，心脏与大血管交界处；恶性胸腺瘤可向周围粘连浸润；肿瘤增长时邻近组织器官被推移，正常解剖关系改变；纤维结缔组织粘连增厚，使之与血管不易辨别。这些均可造成术中误伤血管而引起大出血。术者对于这引起应有警惕性。

　　肿瘤可切除性的判断是手术时必须要考虑的问题。当肿瘤已经侵犯无名静脉或上腔静脉，或血管被包绕在在肿瘤之中，或肿瘤与周围组织呈冻结状态，此时应采取谨慎态度，中止手术，仅采取病理活检，术后予放射治疗。若肿瘤虽与大血管有粘连浸润，但尚可分离，可逐步解剖，由浅入深，由易到难，先使其松动，再游离瘤体，最后在其蒂部钳夹后摘除。

　　对于解剖过程中每纤维组织或索带均应钳夹后切断，避免损伤血管增加手术困难。若意外地损伤血管，切忌惊慌失措盲目钳夹止血。可先用纱布垫压迫出敌国破口，备好吸引器，同时加快输血，吸净术野积血后，辨清损伤的部位和范围，再决定是直接缝合还是修补。

　　肿瘤从一侧胸腔突向对侧，或瘤体向颈部突出延伸，应在直视下解剖分离，有时一些血管穿越其间，或有血管供应瘤体，盲目钝性分离可造成出血，肿瘤侵犯心包时，可在正常部分剪开心包，伸入手指于心包腔内帮助剔除肿瘤或将心包与肿瘤一并切除。

　　6.手术治疗结果无论良性或恶性胸腺瘤的治疗，主要是手术切除，只有当切除不彻底或未能切除的胸腺瘤才考虑放射治疗，化疗对胸腺瘤基微。

　　手术切除率与肿瘤大小的关系。一般讲，肿瘤愈大切除率愈低，这与肿瘤外科一般结论一致，但是肿瘤大小不是手术可切除的惟一指标。有时大的能切除，而较小的肿瘤不能切除。因之除肿瘤大小以外，肿瘤是否外侵，特别是侵犯周围血管，如上腔静脉、无名静脉、主动脉的严重程度极大地影响手术切除率。当肿瘤包绕血管生长，呈冻结状态，即使中等大小的肿瘤，有时亦不能完整切除。

　　7.胸腺瘤的放射治疗恶性胸腺瘤即使肉眼所见已经切除干净者，其瘤床仍需要完成，手术时已清楚有残余瘤组织未切净或未能切除者，需增大剂量，一般为60Gy(6000rad)。有人提出良性胸腺瘤也有少数复发，故建议对良性胸腺瘤也应予以防性照射30～40Gy(3000～4000rad)。胸腺瘤放疗结果，一般均不甚满意，因各地报告结果相关较远，难以评述。

　　1临床资料

　　1．1一般资料本组mg患者均符合临床诊断标准。胸腺瘤均经纵隔ct或mri诊断及手术病理证实；术后危象依据突然加重的呼吸肌无力作出判断。男4例，女5例，年龄11～54岁，平均39±13.1岁；病程半个月～6年，平均16.7个月。osserman分型：ⅰa型（眼肌型）2例，ⅱb型（中度全身型）4例，ⅲ型（暴发型）3例。采用经胸骨纵切扩大的胸腺和胸腺瘤切除术。masaoka病理分期：7例为ⅰ期，2例ⅱ期。肿瘤镜检淋巴细胞为主6例，混合细胞2例，1例报告丢失。共发生危象15例次，其中11例次为单纯肌无力危象，3例次为胆碱能危象，1例次为反拗危象。发生危象的时间1天～3个月，平均38.8天，其中2例术后几年里发生3次以上危象，1例死亡。

　　1.2用药情况

　　1.2.1类固醇激素(1)本组术前5例使用类固醇激素治疗。其中4例用强的松15～45mg/d，1例用地塞米松0.75mg，每日3次；最长用4个月，最短3天。(2)术后3例未使用类固醇激素治疗。2例在出现危象前使用甲基强的松龙1000mg，1例用地塞米松15mg静滴，1例在症状未有明显改善时强的松即开始减量，上述病人均发生肌无力危象。(3)出院后2例停用强的松，1例加重，再次予甲基强的松龙1000mg冲击，以上3例均再次发生危象。

　　1.2.2抗胆碱酯酶药(1)本组术前均使用抗胆碱酯酶药，吡啶斯的明60mg/次，每日3次。(2)术后，除1例因吡啶斯的明减量中出现肌无力危象外，其余病人都不同程度加大了抗胆碱酯酶药的用量，最大量用至新斯的明1mg肌注，1次/4小时。1例治疗中出现胆碱能危象。(3)出院后吡啶斯的明未减量，长期大剂量不规则应用，随意加量2例，其中1例1年内先后发生胆碱能危象与反拗危象，1例发生胆碱能危象。

　　1.3危象的救治(1)均行气管切开，呼吸机辅助呼吸。(2)加大激素用量，甲基强的松龙1000mg或地塞米松10mg静滴，至症状恒定改善，临床相对评分≥50%后改强的松50～60mg/d顿服。减量速度约每1～2个月减5mg，经3～6个月减至维持量40～50mg/d。(3)根据不同类型的危象，调整抗胆碱酯酶药量，明确为胆碱能危象者暂停抗胆碱脂酶剂，停药2～3天后再行新斯的明试验，阳性者再从小剂量开始使用吡啶斯的明，渐增至最佳剂量；反拗危象的处理同胆碱能危象。（4）选用不引起神经肌肉阻滞的抗生素，控制感染。经上述急救处理后除1例并发感染性休克引起心肺功能衰竭死亡外，其余均迅速控制症状，顺利脱离呼吸机。

　　2讨论somnier（actaneurolscand1994）认为胸腺瘤本身具有免疫调节作用，特别一些肿瘤细胞由抑制性t细胞组成，具有免疫抑制作用，手术去除了抑制因素，使mg症状加重。同时，ⅰ、ⅱ期胸腺瘤进展缓慢，术后肌无力缓解率与非手术治疗无明显差异。因此对ⅰ、ⅱ期病人可考虑暂缓手术。手术前后应用类固醇激素治疗能降低术后危象的发生，因此应在术前使用类固醇激素到最佳状态，治疗至不需服用或仅需服用小剂量的抗胆碱酯酶剂的情况下手术。本组仅1例术前正规使用激素治疗4个月，术后仍有3例未使用激素治疗。围手术期未使用激素治疗，是手术后发生危象重要的原因。术后应继续服用激素，停药过早或减量过快均有使症状加重或复发的危险。本组2例过早停药，1例因减药过快出现危象。术后类固醇激素治疗可使用渐增法和渐减法，渐减法疗效快，但早期可出现一过性加重。1986年miller即报道大剂量激素可抑制乙酰胆碱释放；本组有4次危象与大剂量激素治疗有关，应引起重视。此时可采取增加吡啶斯的明剂量及补充钾剂、钙剂等措施。有人认为抗胆碱酯酶药物长期应用会促进乙酰胆碱受体破坏，使肌无力加重，且易引起胆碱能危象。本组均长期大剂量使用抗胆碱酯酶剂，用药不规则，随意增加剂量。此外长期服用该类药物，因其毒蕈碱样副作用明显，影响危象类型判断，延误治疗。抗胆碱酯酶药只能一过性改善症状不能抑制免疫过程，但合理使用可使重型mg患者暂时缓解，并能帮助气管切开辅助呼吸的患者早日脱机，以减少肺部感染机会，为免疫治疗赢得时间。

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