结核性胸膜炎的几种治疗方法 应该做哪些检查

　　结核性胸膜炎是一种比较常见的结核病症，这种病一般都是发生在胸膜腔部位的胸膜炎症，结核性胸膜炎分为三种，这三种结核性胸膜炎都有各自的特点和其专门的治疗方案，要是不能区分出是何种类型的结核性胸膜炎就去治疗的话就会出现不可预知的后果，经过多年的临床研究，医疗工作者总结出了一些治疗结核性胸膜炎的方法：

　　(一)抗结核治疗

　　必须遵循“早期、联合、规律、适量、全程”的治疗原则。化学药物治疗同肺结核，一般采用异烟肼(INH)，利福平(RFP)或利福喷汀(RFT-L)，吡嗪酰胺(PZA)，链霉素(SM)，乙胺丁醇(EMB)联合化疗。部分病例是血行播散性结核病的结果，为了防止机体其他部位(肺内、肺外)残存结核分枝杆菌，全身化疗极为重要。疗程以12个月为宜。强化期2-3个月(4-5种药物)，巩固期9-10个月(2-3种药物)。治疗期间注意药物的不良反应。经过2-3周治疗一般患者体温可恢复正常，其他结核中毒症状如全身不适、盗汗、纳差、乏力等明显改善。及时和充分的治疗对结核性胸膜炎的痊愈尤为重要。抗结核治疗及时充分，有利于缩短病程和提高治愈率。

　　(二)胸腔穿刺抽液治疗

　　积极的胸腔穿刺抽液有助于缩短病程、防止胸膜肥厚、促进肺功能的恢复。一般的做法是隔日1次或每周2次胸腔穿刺抽液、直至胸腔积液完全消失。在充分化疗基础上加积极抽液近期治愈率达100％，而单纯化疗即使是十分充分的化疗其治愈率也只达80％。积极抽液必然减少胸膜肥厚的发生，胸膜肥厚的发生除了与是否积极抽液有关外，还决定于胸腔积液存在的时间和发病后开始治疗时间，病程长，胸腔积液存在时间过久，胸膜肥厚发生率必然增高。

　　抽吸胸腔积液须准确定位，以免因抽液造成损伤性气胸。需注意抽液速度需缓慢，抽液量视积液的多少和患者对抽液的适应程度而定，一般每次抽液以不超过1500ml为宜。抽液时需避免发生胸膜休克，一旦患者出现烦躁、面色苍白、出汗、血压降低等不适反应，应立即停止抽液，取平卧位，轻者休息片刻即可恢复，个别患者需肌肉注射或静脉注射地塞米松5-10mg后即可缓解。

　　(三)肾上腺皮质激素的应用

　　肾上腺皮质激素不作为结核性胸膜炎的常规用药。在治疗结核性胸膜炎时，是否加用肾上腺皮质激素根据病情决定。

　　肾上腺皮质激素不作为常规使用的原因：肾上腺皮质激素对结核性胸膜炎的主要有益效应，经积极化疗和积极抽吸胸腔积液都能达到，部分病例在停用肾上腺皮质激素时，体温或胸腔积液有反跳现象使病程迁延，尚无肯定的防止胸膜增厚作用，合理化疗加上积极胸腔穿刺抽液已经能有效防止胸膜增厚。

　　由于肾上腺皮质激素有促进胸腔积液吸收、减轻结核病中毒症状、缩短病程作用，故肾上腺皮质激素可予以早期应用。下述结核性胸膜炎可使用肾上腺皮质激素：①大量胸腔积液临床症状特别严重病例；②多发性浆液膜炎病例；③并发血行播散型肺结核病例；④不易穿刺的胸腔积液病例(如叶间积液)。一般开始用泼尼松30-40mg/d(每日1次)，晨顿服。胸腔积液明显吸收后逐渐减量，每周逐渐减量，减少5～10mg，一般4～6周停药。减药太快或用药时间太短，容易产生胸腔积液或结核毒性症状的反跳。

　　对已有胸膜增厚病例或慢性结核性胸膜炎者则不再使用。

　　(四)胸腔内给药

　　1.抗结核药物结核性胸膜炎经积极的抗结核化疗和积极抽液均能达到治疗目的，不需胸腔给抗结核药物。

　　对慢性结核性胸膜炎有脓胸倾向及包裹性胸腔积液病例可胸腔给药。一般以2％碳酸氢纳胸腔冲洗后(冲洗液量不超过500ml)，胸腔注入抗结核药物如：异烟肼(INH)0.1-0.3g、阿米卡星(Am)0.2-0.4g，或INH0.1g、RFP0.15g-0.3g；每周1-3次，于胸腔穿刺抽液后使用。

　　2.胸腔内注入纤溶酶制剂链激酶(SK)、尿激酶(UK)，能有效地降低结核性胸膜炎较薄的纤维蛋白粘连，对较厚的纤维素层或已机化的纤维板效果欠佳。尿激酶较链激酶副作用小，为临床常用。

　　(五)其他治疗文献报道胸腔镜治疗结核性顽固性胸腔积液取得良好效果。

　　(六)包裹性结核性胸膜炎的治疗

　　胸腔包裹内给药如：INH、SM、KM、RFP中的1、2种，3次/周。如治疗效果欠佳，可根据包裹积液的大小和积液量多少，考虑外科手术治疗。

　　(七)叶间胸膜炎的治疗

　　叶间胸膜炎胸腔穿刺抽液困难，在合理化疗下加用肾上腺皮质激素，用法同渗出性胸膜炎。如能B超定位，尽量抽尽液体。经积极治疗仍不能吸收者可考虑手术治疗。

　　(八)中医中药治疗

　　结核性胸膜炎出现毒副反应、胃肠道不适、对西药耐药者，可以采用中医中药治疗。中医辩证论治，扶正固本，提高患者自身的免疫力，缓解西药化疗产生的副作用。

　　结核性胸膜炎初期，血中白细胞总数可增高或正常，中性粒细胞占优势，尔后白细胞计数正常，并转为淋巴细胞为主。红细胞沉降率增快。

　　胸液外观多呈草黄色，透明或微浊，或呈毛玻璃状。少数胸液可呈黄色、深黄色、浆液血性乃至血性。比重1.018以上，Rivalta试验阳性。pH约7.00～7.30。有核细胞数(0.1～2.0)&times；109/L，急性期以中性粒细胞占优势，而后以淋巴细胞占优势。蛋白定量30g/L以上，如大于50g/L，更支持结核性胸膜炎的诊断。葡萄糖含量<3.4mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)>200U/L，腺苷脱氨酶(ADA)>45U/L，干扰素-&gamma；>3.7&mu；/ml。癌胚抗原(CEA)<20&mu；g/L，流式细胞术细胞呈多倍体。目前有报道测定胸腔积液的结核性抗原和抗体，虽然结核性胸膜炎者其胸腔积液的浓度明显高于非结核性者，但特异性不高，限制其临床应用。胸腔积液的结核杆菌阳性率低于25％，如采用胸腔积液离心沉淀后涂片、胸腔积液或胸膜组织培养、聚合酶链反应(PCR)等，可以提高阳性率。胸腔积液间皮细胞计数<5％。

　　1.胸膜活检针刺胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段。活检的胸膜组织除了可行病理检查外，还可行结核菌的培养。如壁层胸膜肉芽肿改变提示结核性胸膜炎的诊断，虽然其他的疾病如真菌性疾病、结节病、土拉菌病(tuaremia)和风湿性胸膜炎均可有肉芽肿病变，但95％以上的胸膜肉芽肿病变系结核性胸膜炎。如胸膜活检未能发现肉芽肿病变，活检标本应该做抗酸染色，因为偶然在标本中可发现结核杆菌。第1次胸膜活检可发现60％的结核肉芽肿改变，活检3次则为80％左右。如活检标本培养加上显微镜检查，结核的诊断阳性率为90％。也可用胸腔镜行直视下胸膜活检，阳性率更高。

　　2.X线检查胸腔积液在300ml以下时，后前位X线胸片可能无阳性发现。少量积液时肋膈角变钝，积液量多在500ml以上，仰卧位透视观察，由于积聚于胸腔下部的液体散开，复见锐利的肋膈角。也可患侧卧位摄片，可见肺外侧密度增高的条状影。中等量积液表现为胸腔下部均匀的密度增高阴影，膈影被遮盖，积液呈上缘外侧高，内侧低的弧形阴影。大量胸腔积液时，肺野大部呈均匀浓密阴影，膈影被遮盖，纵隔向健侧移位。

　　结核性胸腔积液有些可表现为特殊类型，常见的有：①叶间积液：液体积聚于一个或多个叶间隙内。表现为边缘锐利的梭形阴影或圆形阴影，在侧位胸片上显示积液位置与叶间隙有关。②肺下积液：液体主要积聚于肺底与膈肌之间，常与肋胸膜腔积液同时存在。直立位时，表现为患侧膈影增高，膈顶点由正常的内1/3处移到外1/3处，中部较平坦。左侧肺底积液表现为膈影与胃泡之间的距离增大，患侧肋膈角变钝。如怀疑肺下积液，嘱患者患侧卧位20min后作胸透或胸片检查，此时液体散开，患侧肺外缘呈带状阴影，并显出膈肌影。带状阴影越厚，积液越多。③包裹性积液：系胸膜粘连形成的局限性胸腔积液。肋胸膜腔包裹性积液常发生于下部的后外侧壁，少数可发生在前胸壁。X线征象直立位或适当倾斜位时可显示底边贴附于胸壁，内缘向肺野凸出的边界锐利、密度均匀的梭形或椭圆形阴影，阴影边缘与胸壁呈钝角。④纵隔积液：系纵隔胸膜腔的积液。前纵隔积液表现为沿心脏及大血管边沿的阴影，右前上纵隔积液阴影颇似胸腺阴影或右上肺不张阴影。取右侧卧位，左前斜30&deg；位置20～30min后，摄该体位的后前位胸片，显示上纵隔阴影明显增宽。前下纵隔积液须与心脏增大阴影或心包积液相鉴别。后纵隔积液表现为沿脊柱的三角形或带状阴影。

　　3.超声波检查超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确，并可估计胸腔积液的深度和积液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚进行鉴别。

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