肺大泡的患者如何使用无创呼吸机 你不知道的肺大泡

　　肺大泡的患者是选择无创通气时需要考虑的问题，因为我们担心肺大泡在无创正压通气时被“吹破”导致气胸。但是肺大泡在慢阻肺患者中不在少数，面对凶险的II型呼吸衰竭，抢救生命仍是第一位的，该上机时得上机。指南上说肺大泡不是无创通气的绝对禁忌症，就是说参数设置得当和适应症选择得当时，问题并不大。

　　目前临床所用的肺大泡一词，事实上包括两种不同病理类型的肺内病变——第一种：胸膜下大泡或肺小泡；第二种：肺实质内大泡或肺大泡。如果简单的归纳一下两者的特点，前者往往好发于肺尖部，为内层光滑而无小梁的气囊样结构，在大泡基底部可有若干相通的支气管，可以单发也可以多个大泡呈簇状分布，是引起自发性气胸最常见的原因；而后者往往体积较大，位于肺实质内，囊内可见残留的小梁和结缔组织，往往形成临床常见的巨型肺大泡。

　　首先：较小的肺大泡（小于1.5cm）还是比较安全的。

　　个人认为巨大型的肺大泡（超10cm）不适合，特别是“消失肺综合症”的患者那是绝对禁忌的，近期发生过肺大泡破裂者，以及多次发生自发性气胸的不应该使用。值得庆幸的这类患者毕竟少数。至于肺大泡程度的量化和安全性的关系，找不到相关文献研究。

　　其次：合适的参数选择。

　　导致肺大泡的破裂关键还是跨肺压。IPAP太高会导致跨肺压增高，IPAP应小于30cm水柱，但无创呼吸机一般情况下IPAP不至于造成太高的肺泡内压，如太高会增加面罩的漏气或者突破贲门进入胃泡，实际IPAP较难超过30。可是如果患者烦躁不安，呼吸快速，此时会造成胸腔内负压增高，从而使肺泡内压与胸腔内负压的差值即跨肺压显著升高，导致大泡破裂。

　　在设置参数时，PSV应从较低的压力开始缓慢递增，使患者能够适应呼吸机治疗。

　　如果吸气压力上升时间（risetime）过短，也容易造成过高的气道峰压和短暂的肺泡高压（就像你很快速地加用一定压力推注有液体的针筒，很有可能喷飞针头，而你逐步加压推注就不易发生这种现象）导致大泡破裂。

　　如果患者呼吸均匀而配合，胸内负压上升也较为平稳，跨肺压不至于波动过大，相对来说，大泡不容易破裂。所以需要设置理想的参数、控制引起呼吸加剧的其他因素（比如感染、发热、有痰、心功能不稳、面罩太紧等等）使患者的呼吸频率尽量控制在20次/分之内。呼吸急促会造成呼气不充分，造成内源性PEEP，患者需要更大的吸气做功才能触发吸气，这样无疑会使胸内负压值升高，导致跨肺压升高。

　　对于肺大泡，无创相对有创不易因IPAP设置过高致肺泡内压过度上升。但是无创患者不能使用镇静药物来避免烦躁和呼吸过快导致胸内负压升高。有创通气则易致患者不耐插管的痛苦、过高的气道压力和肺泡内压力，但有创通气可以通过镇静及抑制患者的自主呼吸来避免胸内负压过高。

　　第三：上呼吸机的时机把握。早期介入，及时脱机，减少可能的破裂风险。因为太晚使用呼吸机治疗的系病情进一步严重而迫不得已，此时呼吸机支持参数较早期上机要高，患者往往呼吸急促，烦躁不安，IPAP和EPAP设置值也高，那么不管是肺内压还是胸内负压值均较早期上机要高，容易产生过高的跨肺压和切变伤导致大泡破裂。

　　在呼衰早期及时上机可以阻断呼衰的进一步加剧，早期上机还可以采用较低的潮气量（PSV）及较低的EPAP值（相当于PEEP），从而减少气胸的发生几率。但如果呼衰加重，也不应拘泥于允许性高碳酸血症。

　　第四：减少导致人机抵抗的各种因素，选择合适的面罩，不必拘泥于持续通气，必要时可选择间断使用呼吸机以免不耐受而人机抵抗。

　　第五：对家属的告知也需充分而到位。

　　第六：为防止出现气胸并发症，可在上机前准备好胸腔闭式引流包。

　　肺大泡的危害有哪些，肺大泡患者常合并有慢性支气管炎、支气管喘、肺大泡，临床症状也主要由这些疾病引起，只是在肺大泡形成后，临床症状进一步加重。肺大泡继发感染，可引起咳嗽、咳痰、寒战和发热，严重时出现发绀。如果引流支气管阻塞，肺大泡腔被炎性物质充满，可使空腔消失，对疾病了解的同时，更要去了解疾病的危害性，时刻提高警惕，及时的发现疾病，并及时的采取治疗和保健措施，避免疾病发生带来的痛苦。

　　肺大泡的危害有哪些，专家向您介绍如下：

　　1、肺大泡会导致患者下呼吸道和肺部感染。据专家统计，约有半数系因上呼吸道病毒感染而诱发。由此呼吸道的免疫功能受到干扰，容易继发下呼吸道和肺部感染。

　　2、肺大泡会导致患者的水电解质和酸碱失衡。由于肺大泡发作，缺氧、摄食不足、脱水，心、肝尤其是呼吸和肾功能不全，常常并发水、电解质和酸碱失衡，这些均是影响疗效和预后的重要因素。

　　3、肺大泡会致使呼吸衰竭严重发作。通气不足、感染、治疗和用药不当、并发气胸、肺不张和肺水肿等，均是咳嗽变异性哮喘并发呼吸衰竭的常见诱因。

　　4、肺大泡会导致患者多脏器功能不全和多脏器衰竭。因为严重缺氧、严重感染、酸碱失衡、消化道出血及药物的毒副作用，重症肺大泡常并发多脏器功能不全甚至功能衰竭。

　　5、同时，在治疗上，也会给患者带来更多的花费。给家庭带来更沉重的经济负担。多少人因为一拖再拖导致疾病加重，又有多少家庭因为治疗疾病而负债累累

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