同期手术治疗双侧肺大疱 健康知识普及-肺大疱

　　肺均可见5cm以上肺大疱者17例，其中5例肺大疱直径达20cm以上，占据一侧胸腔1/3~1/2的体积；其余47例均为多发的0.3～1.0cm大小的肺小疱，部分成串，并有部分融合。胸腔内有100至500ml淡黄色积液23例，其中1例积液为脓性。手术采用经胸正中切口（经纵隔胸膜做完一侧后，缝合纵隔胸膜，再做另一侧）双侧肺大疱切除修补30例，经电视胸腔镜（VATS）双侧胸腔同期（侧卧位，完成一侧后病人体位翻转180°，再做另一侧）肺大疱切除修补34例。肺大疱修补方法：经正中切口单纯切除修补26例；使用一次性多发切割缝合器（Multifire-GIA）8例，经VATS使用一次性内镜切割缝合器（Endo-GIA）切除修补22例，其中19例使用两次以上；单用内镜电凝棒对肺小疱进行电灼处理12例。

　　术后并发症：手术后拔除胸管后有33例经胸片显示单侧或双侧气胸，肺压缩5%~30%，其中12例气胸量小于5%的病例未予处理，17例经1~2次胸腔穿刺治愈；4例单侧气胸的病人反复胸腔穿刺气胸仍不能控制，再次行胸腔闭式引流治愈。左侧局限性脓胸1例，经反复胸腔穿刺引流治愈；单侧血胸6例，经输血、止血治疗治愈3例，再次剖胸止血3例；呼吸衰竭3例，均经呼吸机辅助呼吸（其中1例行气管切开），均获治愈。无围手术期死亡。

　　临床通常将大疱性疾病统称为肺大疱。从病理学的分类上，临床上所指的肺大疱实际上应该是肺大疱（bulla）和肺小疱（bleb）。肺大疱是由肺组织破坏引起的肺实质内充满空气的空腔，大疱有纤维壁和残余的肺泡间隔构成的分隔，囊样的空腔局限在肺边缘脏层胸膜下，切开大疱表面的脏层胸膜，胸膜下的空腔覆盖的不是鳞状细胞而是由破坏的肺实质覆盖。大疱几乎都是多发，上叶肺最常受累。肺小疱是脏层胸膜下，由于肺泡破裂引起的胸膜下气体聚集，包裹在脏层胸膜中，气体通过间质进入到脏层胸膜薄弱的纤维层中，逐渐扩大形成一个小疱。典型的小疱发生在肺尖部，小疱可以融合形成大疱，也可以是多发或散在的，弥漫地分布在肺的表面。手术时肺大疱必须切除（包括机械切除修补）或结扎，而肺小疱有时只需用电凝烧灼。

　　无论是肺大疱或肺小疱，都有可能因咳嗽等诱因，甚至毫无诱因的状态下出现单或双侧自发性气胸（本组60例，占94%）而就诊，所以，使该疾病成为胸外科的限期手术甚至是亚急症手术。由于体格检查发现肺大疱，有胸闷、气急、活动后气喘加重等临床症状，但从无自发性气胸发作（或根本无任何临床症状）；要求通过手术改善肺功能的病人较少。临床发现大疱性疾病从病史、X线等检查看，多表现为单侧发病，而实际上许多病例是双侧性的[1]，只是在胸部CT并不普及时对不典型的病例往往漏诊；而手术后出现对侧气胸，病人可能因此而遭再次手术之苦。因此，只要胸部CT明确双侧均有大疱性病变，我们都积极动员病人接受同期双侧手术。外科手术主要是处理体积较大或不断增大的压迫周围正常肺组织的大疱，以及由于该病引起的诸如气胸等并发症，必须注意这类病人的肺实质相对正常，所以，无论采取何种手术方式，原则上对肺大（小）疱尽量只做切除修补，而不做肺叶切除。

　　双侧肺大疱同期手术处理肺大疱的手术特点：对于大于5cm的肺大疱，一般采用传统的切除并缝合的方法，但对一些高龄合并有肺气肿，肺组织弹性极差，往往针孔也漏气的病人，采用生物蛋白胶喷涂肺组织表面或同时用壁层胸膜片将漏气的肺组织表面粘贴牢固，效果较好。另一种常规的手术方法是对高出肺组织表面的肺大疱如其直径（指其基底部、蒂部的直径）小于0.5cm时，4号线结扎，效果也好。无论是正中切口还是经VATS，使用一次性多发切割缝合器（Multifire-GIA）和一次性内镜切割缝合器（Endo-GIA）切除修补肺大（小）疱，手术野清楚、干净，效果良好，但也有使用这一类器械发生钛钉漏气的报道，如使用含牛心包片的缝合钉，可使手术后漏气大大减少。对于肺小疱特别是经VATS处理肺小疱，我们一般采用电灼处理，效果尚可，但这种方法手术后经常会出现由于焦痂脱落而导致肺组织再度漏气；本组33例手术后拔除胸管胸片显示气胸，这种手术方法可能是原因之一。肺大疱切除修补完毕一般采用3%碘伏溶液冲洗胸腔并用纱布擦拭壁层胸膜面，以使之产生胸膜毛糙面及化学性胸膜炎，防止气胸的再度发生。

　　该类手术的特点：（1）从麻醉角度看，是一种“简单的手术，复杂的麻醉”；麻醉失当可能导致术中张力性气胸、张力性肺大疱及张力性肺水肿的发生，故麻醉前要置胸管，防止萎陷的肺组织过快复张导致急性复张性肺水肿。采用高位硬膜外阻滞加双腔支气管插管的复合麻醉，用左型Robertshaw管能有效分隔两肺，利于呼吸管理，保证有效通气，减少全麻的药物用量，减轻对呼吸、循环的影响。双侧剖胸时胸内负压消失，通气量较手术前明显下降（P<0.01），此时应采用手控辅助呼吸，以维持足够的通气量。当手术中膈肌运动增强，影响手术操作时，可适量追加短效肌松剂，暂时控制呼吸。[2]（2）从胸外科角度看，采用同期双侧剖胸手术对病人在生理及心理方面的打击减少了50%，因为手术疼痛、剖胸时对呼吸循环及各脏器功能的影响都相当大，特别是标准后外侧切口，明显影响病人的呼吸及循环功能，降低手术后病人的有效呼吸功能，而采用经胸正中切口或VATS手术，特别是VATS手术，这种影响相对要小得多。Cooper、Peters和Ikeda等都证实同期手术（与分期剖胸手术比较）不仅手术后恢复快，而且肺功能的恢复较分期剖胸手术略好。[3]-[5]（3）本组病人中，与后外侧切口比较相对疼痛程度和对呼吸的影响相对要小，尤其是VATS手术的病人，只要胸管放置得当，不对膈肌产生刺激，手术后几乎可以不用止痛药。（4）同时，该类手术大大降低了病人的经济负担，无论是经胸正中切口还是VATS手术，病人只需承担一次的住院及手术费用而解决了原需双倍的费用。

　　手术后处理要点（1）术后应经常观察病人的呼吸状况，防止纵隔摆动对病人的呼吸及循环产生影响。该手术后放置的胸腔引流管最多时可能多达5根引流管。一般先拔下管，观察24小时后再拔上管。（2）术前反复向病人强调咳嗽排痰的重要性，术后积极协助病人咳嗽排痰及给予其他相关处理，以防可能出现的肺不张、血氧饱和度降低、手术后气胸。[6]（3）无论是经胸正中切口或双侧VATS手术，术后使用静脉镇痛泵，其效果明显。（4）该类手术病人术后活动明显受限，要帮助病人尽早床上活动，促进康复。

　　肺大疱有先天性和后天性两种。先天性多见于小儿，因先天性支气管发育异常，粘膜皱襞呈瓣膜状，软骨发育不良，引起活瓣作用所致。后天性多见于成人、老年患者，常伴慢性支气管炎和肺气肿。小儿多见于金黄色葡萄球菌肺炎，由于细支气管炎症、水肿、粘液堵塞，形成局部阻塞活瓣作用。

　　小的肺大疱本身不引起症状，单纯肺大疱的患者也常没有症状，有些肺大疱可经多年无改变，部分肺大疱可逐渐增大。肺大疱的增大或在其他部位又出现新的肺大疱，可使肺功能发生障碍并逐渐出现症状。巨大肺大疱可使患者感到胸闷、气短。肺大疱突然增大破裂，可产生自发性气胸，而引起严重呼吸困难，也可出现类似心绞痛的胸痛。

　　肺大疱患者常合并有慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿，临床症状也主要由这些疾病引起，只是在肺大疱形成后，临床症状进一步加重。肺大疱继发感染，可引起咳嗽、咳痰、寒战和发热，严重时出现发绀。如果引流支气管阻塞，肺大疱腔被炎性物质充满，可使空腔消失。临床上可能出现经治疗后感染症状消失，而胸片上肺大疱阴影持续数周或数月不消退的情况。

　　自发性气胸是肺大疱最常见的并发症，其次是感染和自发性血气胸。

　　自发性气胸

　　肺大疱可以没有任何症状。在突然用力，如剧烈咳嗽、提重物或体育运动时压力突然增加，肺大疱破裂，气体自肺内进入胸膜腔，形成自发性气胸时，可能出现呼吸困难，气急、心慌，脉搏加快等，气胸使胸膜腔负压消失，气体压缩肺组织使其向肺门部萎陷，萎陷的程度取决于进入胸腔的气体的多少，以及肺及胸膜原有病变的病理情况，进入胸腔的气体量大，肺组织原有病变轻，顺应性尚好的，肺萎陷较多，有时可达到一侧胸腔的90%，气体迅速进入胸腔，肺组织急速萎缩，则症状严重，甚至有发绀。如果患者除肺大疱以外，尚合并有肺气肿、肺纤维化、肺组织长期慢性感染等病变，肺大疱破裂时虽然有一部分气体进入胸腔，而肺组织萎陷程度可以较轻，但因为患者原有肺功能已减退，症状也较重。X线可见被压缩的肺形成的气胸线，如果有粘连存在，则气胸线不规则。肺大疱破裂后，其中一小部分裂口较小，肺组织萎缩后裂口自行闭合，漏气停止，胸腔积气逐渐吸收，胸腔负压恢复，肺复张痊愈。

　　张力性气胸

　　若肺大疱破裂后形成活瓣，吸气时胸腔负压增高，气体进入胸腔，呼气时活瓣关闭，气体不能排出，尤其是咳嗽时，声门关闭气道压力增高，气体进入胸腔，声门开放后，气道压力减低，裂口又闭合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔内气体量增加，就形成张力性气胸。张力性气胸时患侧肺组织完全萎缩，纵隔被推向健侧，在健侧肺组织亦被压缩的同时心脏大血管移位，大静脉扭曲变形，影响血液回流，造成呼吸循环严重障碍，患者可出现呼吸困难、脉快、血压下降，甚至窒息、休克。患侧胸廓隆起，多伴有患侧皮下气肿，气管明显向健侧移位，病情危重，常需要急诊处理。

　　自发性血胸

　　肺大疱引起的自发性血胸，多数由肺尖部的大疱或大疱周围的肺组织与胸顶粘连及粘连撕裂活动出血。粘连带中的小动脉直径可达0.2cm，血管起源于体循环，压力较高，同时胸腔内是负压，更增加了出血的倾向。另外，由于肺、心脏、膈肌运动的去纤维化作用，胸腔内的血液不凝固，因此出血很难自动停止。临床症状可因出血的快慢而不同，出血缓慢时，患者可表现为逐渐加重的胸闷，呼吸困难，X线可见膈角变钝，或胸腔积液的抛物线影像。出血迅速时，短期内可以有休克表现。

　　自发性血气胸

　　肺大疱及周围肺组织与胸壁的粘连被撕裂时，如果粘连带中有血管破裂，同时肺组织也被损伤，就形成自发性血气胸。

　　近年来，一些学者指出膈肌活动幅度可能在自发性血气胸的发生中起决定性的作用，在摒气、用力等剧烈活动时，膈肌活动幅度增大，对胸顶的粘连索带产生骤然直接或间接的拉力，由于肺组织较胸膜疏松，故易在肺侧撕裂造成既出血又漏气的血气胸。若撕脱在索带的壁侧或中央段，则仅出现血胸。瘦长型青年膈肌活动幅度较大，并因体瘦胸肌多不发达，更依赖腹式呼吸，但中年以后腹腔内脂肪积累逐渐增多，在不同程度上限制了膈肌活动，故即使存在上述病理改变，也很少发病。女性以胸式呼吸为主，发病率较低。右肺为三叶，其叶间隙对猛然的向下牵拉起一定的缓冲作用，且右肺下尚有肝脏，可能是右侧发病较少的原因。因此，自发性血气胸患者有年龄轻、男性多于女性、左侧多于右侧、多为瘦长体型等特点。双侧自发性气胸也时有发生，多是左侧先发，右侧后发，个别情况下是双侧同时发生，病情危急，甚至有生命危险。

　　肺大疱继发感染

　　多数情况下，肺大疱均发生在八级以上支气管远端，绝大多数是不感染的，但如果引流支气管堵塞，肺大疱支气管内充满炎性分泌物，患者可出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状，有时经抗感染治疗后，临床症状好转，而胸片上感染的征象仍可持续较长一段时间。

　　小儿先天性肺大疱，临床有症状或反复发作者，可采用手术治疗。若为继发炎症的肺大疱，以药物控制炎症为主。成人的肺大疱，出现呼吸窘迫、感染、出血及反复并发气胸者，均为手术适应证。手术原则以切除大疱，尽量保存健康肺组织。双侧性肺大疱，在必须手术时，应先切除较严重一侧，必要时6个月后再施行另一侧手术。

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