肺大疱及自发性气胸

　　肺大疱及自发性气胸

　　肺大疱及自发性气胸的发病率近年呈上升趋势，特别是由于人均寿命增加，继发于慢性阻塞性肺疾病的肺大疱和自发性气胸的发病率近年明显升高。

　　1、病因：①先天性肺大疱：少见，为局部肺实质发育异常；②后天性肺大疱：临床常见。好发于肺尖或上肺野。可继发于肺炎、肺脓肿、肺结核、肺气肿，可为多发或单发。

　　2、症状：主要症状表现为反复气胸发作。并发自发性气胸时，则有突然胸痛，呼吸困难，在有严重张力气胸的病例，呼吸困难相应加重，并可出现紫绀，重者可危及生命。

　　3、手术适应证包括：（1）肺大疱引起呼吸困难症状；（2）症状虽然很轻，但肺大疱大于一侧胸腔体积的1/2；（3）肺大疱合并2次以上发作的自发性气胸；（4）气胸首次发作但属下列情况之一者：①肺持续性漏气，即有效胸腔闭式引流>72小时肺仍不复张或仍持续漏气者；②双侧同时或先后发作的自发性气胸；③特殊工种的患者，如潜水员、飞行员，野外工作者等，以及缺少基本医疗救护条件之地区的患者；对于运动员和大、中学生也可适当放宽手术指征；④自发性血气胸；⑤自发性张力性气胸。

　　近年来采取胸腔镜下肺大疱切除手术或结扎术，病人创伤小，恢复快而且美观。

　　治疗自发性气胸的传统方法有：胸腔穿刺以及胸腔闭式引流，但这两种方法只是促进胸腔内气体的排出、缓解症状，没有解决气胸的发病原因——肺大泡，所以并不能降低气胸复发的几率。有报道认为：第一次气胸后有30%可能出现第二次，第二次后有50%以上可能发生第三次。这就是提醒我们要早期手术。

　　胸腔镜下肺大泡缝扎或切除是治疗自发性气胸首选方法。胸腔镜治疗的优点有：1，创伤小，痛苦轻，切口共3个，位于腋下，每个切口仅2公分，疤痕小;2，手术后恢复快，一般术后第2天能够下地活动，术后3-4天即可拔管;3，疗效确切，术后气胸复发的可能性小。

　　哪些自发性气胸病人适合胸腔镜治疗?①反复发作2次以上，或者经胸腔闭式引流后仍持续漏气②年轻患者，尤其是学生，首次发作也该手术③偏远地区、高空作业、渔民、司机等特殊职业者，因为一旦发作，危险性较大，所以首次发作也应手术④两侧肺大泡患者，一旦双侧同时发生气胸，可能危及生命，也应手术⑤巨大肺大泡，由于压迫周围正常肺组织，即使不发生气胸，也会大大影响肺功能，也应即早手术。

　　临床表现

　　病人的症状主要与大疱的数目、大小以及是否伴有慢性弥漫性阻塞性肺部疾病密切相关。较小的、数目小的单纯肺大疱可无任何症状，有时只是在X线检查时或因其他疾病作剖胸术时偶被发现。体积大或多发性肺大疱可有胸闷、气短等症状。当肺大疱病人突然发生气急、咳嗽、呼吸困难、或有与心绞痛相似的胸痛；体格检查有发绀，气管向健侧移位，患侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失时，应疑有大疱破裂并形成自发性气胸。肺大疱继发感染少见，亦很少并发咯血，主要并发症是自发性气胸或血气胸。

　　诊断

　　胸部X线检查是诊断肺大疱的主要方法。表现特点是肺透亮度增强，见有大小不等、数目不一的薄壁空腔。腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影，肺大疱周围有受压致密的肺组织。大的肺大疱可看上去类似气胸，鉴别困难。但后者透亮度更高，完全无肺纹理可见，且肺组织向肺门方向压缩，弧度与肺大疤相反。CT是有效的鉴别诊断方法，可减少肺大疱在立体位的重叠影，能显示大炮的范围，也有助子与气胸的鉴别诊断。

　　鉴别气胸与巨大肺大疱时，作胸穿应持慎重态度。若将肺大疱误认为气胸而作胸穿，可致大疤漏气，造成医源性气胸，甚至成为张力性气胸。若不能区别肺大疱或张力性气胸，而病人又出现高度呼吸困难时，在紧急情况下可暂时行穿刺或引流减压以挽救生命，但同时需作好进一步剖胸术的准备工作。

　　治疗

　　体积小的肺大炮，特别病人年龄>60岁、伴有慢性阻塞性肺部疾病、呼吸功能低下者不宜手术。治疗多采用非手术疗法，如禁烟、锻炼肺功能、控制呼吸道感染等。除上述情况外，对体积大的肺大疤，特别对反复并发自发性气胸或继发感染等，应考虑外科治疗。

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