内科-呼吸-支气管扩张症、肺炎病人的护理

　　支气管扩张症

　　支气管扩张症是支气管慢性异常扩张的疾病。由于支气管及其周围肺组织的慢性炎症和阻塞，导致支气管管腔扩张和变形的慢性支气管化脓性疾病。临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。

　　一、病因及发病机制

　　婴幼儿麻疹、支气管肺炎、百日咳等感染引起的支气管-肺组织感染和阻塞是支气管扩张最常见的病因。

　　二、临床表现

　　（一）症状

　　1.慢性咳嗽伴大量脓痰约有90%的病人有此症状。

　　痰液可分三层；上层为泡沫，中层为混浊黏液，下层为脓性物和坏死组织。

　　2.反复咯血从痰中带血到大量咯血。

　　3.反复发生肺部感染痰不易咳出时可致炎症扩散，出现全身毒血症状如高热、食欲减退、盗汗、消瘦、贫血等。4.慢性感染中毒症状乏力、消瘦、贫血等。

　　（二）体征

　　早期可无异常肺部体征。典型变化为病变部位持续存在湿啰音，部分病人有杵状指（趾）、贫血。如合并肺炎、肺脓肿、肺气肿等则出现相应的体征。

　　三、辅助检查

　　1.痰涂片

　　2.胸部X线检查可见下肺纹理增多或增粗，典型者可见多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内可有液平面。

　　3.CT检查显示管壁增厚的柱状扩张和成串成簇的囊样改变。

　　4.纤维支气管镜检查有助于鉴别肿瘤、管腔内异物等。

　　5.支气管造影是诊断支气管扩张的主要依据，可确诊。

　　四、治疗原则

　　1.控制感染急性感染时根据病情、痰培养及药物敏感试验选用合适抗生素控制感染。抗生素多选择联合用药。

　　2.加强痰液引流痰液引流和抗生素治疗同样重要。

　　3.病灶较局限，内科治疗无效者，应考虑手术治疗。

　　4.咯血的处理见肺结核。

　　五、护理措施

　　1.休息卧床休息。可半坐卧位，指导有效咳嗽。

　　2.饮食护理每天饮水量应在1500ml以上。充足的水分有利于痰液稀释，易于咳出。提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。

　　3.心理护理如果病人过度紧张，可遵医嘱给予镇静剂。

　　4.病情观察症状观察，防止咳血窒息。

　　5.用药护理抗菌药、止血药

　　6.机械排痰

　　7.指导病人做体位引流依病变部位不同，采取相应的体位，使病变部位处于高处，引流支气管开口向下。

　　8.咳血窒息观察与急救：

　　表现：患者突然胸闷、挣扎坐起，继而气促、紫绀、牙关紧闭和神志不清。

　　护理：取头低足高俯卧位，轻拍背部以利血块排出，并将头偏向一侧，防止窒息或误吸。迅速清除口鼻腔血凝块，鼓励其将血吐出。无效时行气管插管或气管切开解除呼吸道阻塞。

　　准备好吸引器、氧气、气管插管、等抢救设备及物品。

　　例题：引起支气管扩张的主要原因是

　　A.先天性发育缺陷

　　B.支气管-肺组织的感染和支气管阻塞

　　C.支气管外部纤维的牵拉

　　D.遗传因素

　　E.过敏体质

　　正确答案：B

　　例题：某支气管扩张病人，胸片提示病变位于左肺下叶外底段，体位引流选择的合适体位是

　　A.取坐位或健侧卧位

　　B.左侧卧位

　　C.右侧卧位

　　D.左侧卧位，床脚抬高30～50cm

　　E.右侧卧位，床脚抬高30～50cm

　　正确答案：E

　　例题：支气管扩张大咯血病人最危险最常见的并发症是

　　A.严重贫血

　　B.休克

　　C.窒息

　　D.继发感染

　　E.肺不张

　　正确答案：C

　　例题：处理支气管扩张大咯血重要措施是

　　A.保持呼吸道畅通

　　B.输血

　　C.抗生素

　　D.镇静剂

　　E.止咳药

　　正确答案：A

　　例题：支气管扩张患者痰液特点为

　　A.咳白色泡沫痰

　　B.咳黄色粘痰

　　C.咳黄绿色粘痰

　　D.痰液收集静置后分三层

　　E.咳粉红色痰

　　正确答案：D

　　肺炎

　　一、肺炎球菌肺炎的护理

　　二、支原体肺炎的护理

　　三、军团菌肺炎的护理

　　四、革兰阴性杆菌肺炎的护理

　　一、肺炎球菌肺炎的护理

　　由肺炎球菌引起的急性肺部感染。最常见的类型，居社区获得性肺炎的首位。

　　（一）病因及发病机制

　　1.病因肺炎球菌在健康人鼻咽部可寄殖，当全身抵抗力低下时，特别是上呼吸道感染后，呼吸道防御功能受损而发病。受凉、淋雨、过劳、酒醉、长期卧床等均可使全身免疫功能降低，而易致肺部感染。

　　2.病理充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。不引起原发性肺组织坏死和形成空洞。

　　（二）临床表现

　　1.症状起病急骤，有寒战、高热呈稽留热、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰。典型者痰液可呈铁锈色。

　　2.体征早期肺部无明显异常体征。肺实变时，触觉语颤增强，叩诊浊音，听诊闻及支气管肺泡呼吸音或管状呼吸音等实变体征。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。

　　3.并发症严重败血症或毒血症者可并发感染性休克。

　　（三）辅助检查

　　1.血白细胞总数和中性粒细胞增高

　　2.痰涂片或培养可见肺炎球菌。

　　3.X线检查可见肺病变部呈大片均匀、致密阴影，局限于一叶或一肺段。

　　（四）治疗原则

　　1.一般治疗卧床休息，必要时给退热剂。注意营养。

　　2.抗菌治疗首选青霉素G，热退后继续用药3天，一般疗程7～10天。

　　（五）护理措施

　　1.一般护理急性期应卧床休息，注意保暖，给予易消化的流质或半流质饮食，并鼓励多饮水。

　　2.病情观察①观察痰液颜色和量，必要时留痰标本送检；②观察生命体征及面色、神志、尿量等变化，如出现烦躁、少尿、发绀、体温骤降、脉速、血压下降等情况，应立即作好抢救准备；③注意有无并发症发生，如病程延长，或经治疗后发热不退，或体温退后复升，多表示并发症存在。

　　3.对症护理

　　①高热者头部放置冰袋或用温水、酒精擦身，尽量不用退热药；鼓励多饮水、作好口腔护理；

　　②气急、发绀者给予吸氧；

　　③咳嗽、咳痰者按医嘱服用祛痰剂，痰黏稠者可用雾化吸入等；

　　④剧咳胸痛者，可取患侧卧位或用胶布固定胸壁；

　　⑤烦躁、失眠者可按医嘱给水合氯醛等；

　　⑥腹胀、鼓肠可用局部热敷、肛管排气。

　　例题：男性，25岁。因突然畏寒、高热伴右胸部疼痛1天入院。胸部透视，见右中肺有大片浅浅的阴影。住院后经青霉素肌注，3天后体温接近正常，病人尚有轻度咳嗽，咳痰，稍感憋气。该病人最可能的诊断是

　　A.肺炎球菌肺炎

　　B.肺炎支原体肺炎

　　C.肺炎克雷博肺炎

　　D.葡萄球菌肺炎

　　E.肺结核

　　正确答案：A

　　例题：男性，23岁，“寒战高热，伴腹痛、腹泻水样便2天”，查体：体温39℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，四肢湿冷，发绀，神志恍惚，颈软，右下肺可闻捻发音，肝脾不大，血压80/50mmHg，白细胞15.0×109/L、中性粒细胞86%，胸片示右下肺有大片状密度增高阴影，其最可能是

　　A.肺性脑病

　　B.中毒性菌痢

　　C.肺炎败血症

　　D.肺炎并发感染性休克

　　E.流行性脑膜炎

　　正确答案：D

　　二、支原体肺炎的护理

　　支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺组织的炎症。

　　（一）病因及发病机制

　　支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播，常于秋冬季节发病。健康人吸入后而感染，呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。

　　（二）临床表现

　　起病缓慢，有咽痛、咳嗽、畏寒、发热、头痛、乏力、肌痛等症状。咳嗽顽固而持久。体征多不明显，与X线征不相称。可有肺部干、湿啰音，无管状呼吸音。

　　（三）辅助检查

　　白细胞计数多数正常或仅有25%增高，可有血沉增快。血清学检查；胸部X线呈多种形态的浸润影。

　　（四）治疗原则

　　首选红霉素。

　　红霉素静滴速度不宜过快，浓度不宜过高，以免引起疼痛及静脉炎。

　　其他对症治疗。

　　三、军团菌肺炎的护理

　　是由革兰染色阴性嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病，又称军团病，1976年被确认。

　　（一）病因及发病机制

　　嗜肺军团杆菌存在于水和土壤中，常经供水系统、空调和雾化吸入而被吸入，引起呼吸道感染，可呈小的暴发流行，但常侵及老年人、患有慢性病或免疫受损者。夏季或初秋为多发季节。

　　（二）临床表现

　　起病缓慢，开始有倦怠、乏力和低热，1～2天后出现高热、寒战、肌痛、头痛。呼吸道症状为咳嗽、痰少而黏，可带血，一般不呈脓性。可伴胸痛，进行性呼吸困难。

　　体征：20%病人可有相对缓脉，肺实变体征，两肺散在干、湿啰音，心率加快，胸膜摩擦音。

　　（三）辅助检查

　　血白细胞总数增高；

　　动脉血气分析可提示低氧血症；

　　细菌学检查：肺部灌洗液可见细菌，血军团菌抗体检测阳性；

　　X线显示肺炎早期为斑片状浸润阴影，继而肺实变，病变吸收较一般肺炎慢。

　　（四）治疗原则

　　治疗首选红霉素，必要时可加用利福平，或多西环素疗程3周以上，否则易复发。

　　四、革兰阴性杆菌肺炎的护理

　　由革兰阴性杆菌引起的肺部炎症。病理改变多为小叶性肺炎或小叶融合性肺炎，常发生在双侧。

　　80%病人有基础病，并发症较多见，预后较差。

　　常存在基础疾病，肺部感染的表现常被掩盖，大部分病人有发热、咳嗽、咳脓性痰，如咳暗红色胶冻样稠痰（见于克雷伯杆菌肺炎）。

　　选用广谱抗生素联合用药，宜大剂量、长疗程、静脉滴注为主。