呼吸系统丨支气管哮喘

一、概念

支气管哮喘（简称哮喘）是嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄临床表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。（常考！）

二、病因和发病机制

（一）病因 哮喘病因大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。^/XP1-W/Q49zP9p&KI

1.基因 目前研究表明存在有气道高反应性、IgE调节和特异性反应相关基因。9xxFpXJR5-:S@eF"HsE"T

2.环境因素 主要为吸入物的激发，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、氨气、细菌、病毒、原虫、寄生虫、鱼、虾、某些药物等，另外气候变化、运动、妊娠等均可激发。K9#yQbjNvU^e^1g4

（二）发病机制%a%_x1ROt%-7NGfg0l'i"

1.变态反应 变应原进入具有特异性体质的机体后，刺激机体通过T淋巴细胞的传递，由B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和性的IgE受体。若变应原再次进入体内，可与结合在IgE受体上的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质，使支气管平滑肌收缩、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎性细胞浸润等。Ai!'j!m=y^0,G~Dk

2.气道炎症 气道慢性炎症是哮喘的本质。lI0KwGvKPj&H%F3TQC

3.气道高反应性（AHR） 气道炎症是导致AHR的重要机制之一。Kyaewcmak&t0xTJSIXjfO'

4.神经机制 神经因素也是哮喘发病的重要环节。

三、临床表现

（一）症状：

1.反复发作性的呼气性呼吸困难 或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等。

2.哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂后缓解或自行缓解。

3.有时咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）；有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。

4.夜间或凌晨发作和加重是哮喘的特征之一。

（二）体征：1.双肺闻及广泛的哮鸣音。2.轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，后者称为寂静胸。

四、实验室和其他检查LsX0~xbhrz6smF

（一）痰液检查：涂片在镜下可见较多嗜酸性粒细胞。

（二）呼吸功能检查：

1.通气功能检测：呈阻塞性通气功能障碍。

发作时1秒钟用力呼气量（FEV1）、1秒钟用力呼气量占预计值的百分率（FEV1%）、1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1／FVC%）、呼气峰值流速（PEF）显著降低。

2.支气管舒张试验：如FEV1较用药前增加>15%（7版教材为12%及以上，建议了解即可），且其绝对值增加>200ml，可判断为舒张试验（+），表明气道阻塞具有可逆性，有助于支气管哮喘的诊断。

3.支气管激发试验：用以测定气道反应性。

4.最大呼气流量（PEF）及其变异律测定：昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率≥20%有助于诊断。

（三）血气分析：发作时，可有PaO2降低，由于过度通气而使PaCO2下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒；严重哮喘时，可表现为呼吸性酸中毒，并可合并代谢性酸中毒。

（四）胸部X线检查：哮喘发作时可见双肺透亮度增加，呈过度充气状态；缓解期多无明显异常。

五、诊断与鉴别诊断（常考！）

（一）诊断标准

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动有关。

2.发作时双肺闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5.临床表现不典型者至少具备以下一项试验阳性：

（1）支气管激发试验或运动试验（+）。（2）支气管舒张试验（+）：FEV1增加15%，且增加值>200ml。

（3）呼气峰值流速（PEF）昼夜变异率≥20%。

符合第1-4条，或4-5条者可诊断支气管哮喘

（二）诊断分期

1.急性发作期：呼吸困难、咳嗽等症状突然发生或加剧。常有呼吸困难，呼气流量降低为特征。

2.慢性持续期：每周均有不同频度和（或）不同程度的出现症状。

3.临床缓解期：经治疗或未经治疗临床症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

（三）诊断分级

1.规则治疗前病情严重程度的分级（间歇发作、轻度持续发作、中度持续发作、重度持续发作）

2.控制水平的分级（控制、部分控制、未控制）

3.哮喘急性发作时的分级（轻度、中度、重度、危重度）M=%5;A5w^inC,^9c`v&/w

（二）鉴别诊断

（一）心源性哮喘

1.心脏病史。2.咳粉红色泡沫痰。3.双肺闻及广泛湿啰音及哮鸣音。

（二）喘息性慢性支气管炎

1.慢性咳嗽、咳痰并伴有喘息。2.肺部出现散在的干湿啰音，可闻及哮鸣音。

（三）支气管肺癌

1.呼吸困难进行性加重，常无诱因；咳嗽；咯血。2.肺部闻及局限的喘鸣音。3.痰中可找到癌细胞；影像学检查可明确诊断。

六、治疗与预防

（一）治疗支气管哮喘目前尚无特效的治疗方法，但可减少复发乃至不发作。

1.脱离变应原。

2.药物治疗平喘药物治疗。平喘药物包括以下几种：SAi9_dK2"B

（1）β2受体激动剂：此类药物可舒张支气管平滑肌，增强黏液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞及嗜碱性粒细胞介质的释放，具有明显的解痉平喘作用。常用药物有：U&aKktRD|G%/YQ/q

1）沙丁胺醇（舒喘灵）：口服2～4mg，每日3次；或用气雾剂喷吸100～200μg，每日3～4次

2）特布他林（博利康尼）

3）丙卡特罗（美喘清）

4）沙美特罗（施立稳）长效β2受体激动剂尤适用于慢性哮喘和夜间哮喘。

（2）茶碱类药物：具有舒张支气管平滑肌作用，可兴奋呼吸中枢和呼吸肌，小剂量茶碱还具有抗炎和免疫调节作用。

（3）抗胆碱能药物：可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管；尚可防止吸入刺激物引起的反射性支气管收缩。其舒张支气管作用较β2受体激动剂弱，起效也较缓慢。常用制剂为溴化异丙托品气雾剂，每次25～75μg吸入，每日3～4次。此药与沙丁胺醇联合（可必特气雾剂）吸入治疗效果更好

（4）糖皮质激素（简称激素）：激素是最有效的抗炎药物。其作用机制为干扰花生四烯酸代谢，阻止白三烯及前列腺素合成；减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；抑制炎症细胞迁移与活化；增加气道平滑肌对β2受体激动剂的反应性。哮喘反复发作与气道炎症反应有关，而气道炎症又使气道反应性增高，激素可抑制气道炎症，降低气道高反应低，为目前治疗哮喘最有效的药物，但长期服用激素副作用较多，故目前主张采用吸入激素疗法。

常用制剂有二丙酸倍氯米松（必可酮），布地奈德（普米克）抗炎作用更强，局部作用持续较长，全身副作用更少，气雾吸入剂量200～400μg，每日2次，维持治疗时剂量减半。中度以上哮喘患者需要长期吸入糖皮质激素维持治疗。哮喘急性发作病情较重的患者应早期口服激素，以防病情变化，一般用泼尼松、泼尼松龙，每日30～40mg口服，病情控制后逐渐减量、停药。严重哮喘发作时应及早静脉给予琥珀酸氢化可的松或甲基泼尼松龙治疗。

（5）白三烯调节剂：白三烯不仅能收缩气道平滑肌，且能促进炎症细胞在气道聚集及促进气道上皮、成纤维细胞增殖，参与气道炎症和重构的过程，是导致哮喘发生的重要介质。适合于12岁以上儿童和成人。

（6）色甘酸钠：为一种非糖皮质激素抗炎药物，可预防哮喘的发作，雾化吸入3.5～0.7mg或干粉吸入20mg，每日3～4次

（7）酮替芬和新一代组胺H1受体拮抗剂在轻度哮喘和季节性哮喘有一定疗效，如阿司咪唑，曲尼司特，氯雷他定等。

3.急性发作期的治疗急性发作治疗的目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症、恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作、防止并发症。

（1）轻度：间断吸入沙丁胺醇或特布他林200～400μg短效β2受体激动剂，不能控制加服长效β2受体激动剂丙卡特罗或沙美特罗或班布特罗。每日定时吸入糖皮质激素200～600μg或加用异丙托溴铵气雾剂吸入。c5CV'u_IOYfGo&;qaBbx-5

或加用异丙托溴铵气雾剂吸入

（2）中度：规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂。加用氨茶碱0.25g加入10％葡萄糖40ml中缓慢静注，如仍不能控制，加用异丙托溴铵气雾剂吸入或加服白三烯拮抗剂，同时加大糖皮质激素吸入剂量（>600μg/d）或口服泼尼松60mg/d。"HKq&WJU"hqtfNPFs

（3）重度至危重度（常考！）

1）糖皮质激素：是治疗重症哮喘的有力措施。一般用琥珀酸氢化可的松，每日300～600mg，分次静脉滴注。或用甲基泼尼松龙每日120～240mg，分次静脉滴注。F'|iq|EKUqldgou=H=s8

2）平喘药物：重症哮喘吸入和口服药物疗效很差，应静脉滴注平喘药物。常用氨茶碱0.25～0.5g加在葡萄糖液250～500ml中静滴，每日2次。亦可用特布他林0.25mg加在生理盐水100ml中缓慢静脉滴注，每8小时1次。

3）氧疗：重症哮喘一般应经鼻导管吸入流量为2～3L/min的氧，以纠正低氧血症，使PaO2>60mmHg（8kPa）。一般氧疗无效者可考虑面罩通气治疗。

4）纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。

5）控制感染。

6）机械辅助通气的应用：对于常规药物治疗无效的重症哮喘患者，机械辅助通气是有效的治疗手段，可大大降低哮喘患者的病死率。气管插管正压机械通气的作用是维持机体有足够氧合，并使疲劳的呼吸肌恢复功能。当哮喘患者出现二氧化碳潴留时，常提示呼吸肌的代偿能力已达极限，应及早考虑机械辅助通气治疗，以利于呼吸肌功能的恢复。

机械辅助通气的指征为：①呼吸表浅有暂停现象；②神志不清或昏迷；③充分氧疗后

PaO2>50mmHg（6.7kPa）。

4.非急性发作的治疗主要目的是防止哮喘再次急性发作。

（1）间歇至轻度：按需吸入或口服β2受体激动剂，或小剂量氨茶碱口服。也可定量吸入小剂量糖皮质激素（≤200μg/d）。

（2）中度：按需吸入β2受体激动剂，效果不佳改用口服β2受体激动剂控释片，口服小剂量控释茶碱，加用白三烯受体拮抗剂口服、加用抗胆碱药，每天定量吸入糖皮质激素200～600μg/d。

（3）重度：规则吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动剂或茶碱控释片，或β2受体激动剂加白三烯拮抗剂口服，每日吸入糖皮质激素>600μg/d。若症状不缓解，需规则口服糖皮质激素，尽可能维持在≤10mg/d。

八、预防

（一）初级预防:去除环境中的致喘因子

（二）次级预防：无临床症状时早期诊断及治疗

（三）第3级预防：控制症状，防止恶化，减少并发症改善预后。